Résumé - Les manipulations du cou ou du coude, selon les cas, peuvent être un bon traitement de certaines épicondylites. L'action favorable, souvent rapide, parfois immédiate de la manipulation cervicale met en évidence la fréquence d'une composante cervicale. Celle-ci est suspectée s'il existe une douleur à la palpation des articulations postérieures C6-C6 au C6-C7 du côté de l'épicondylite. Les radiographies sont le plus souvent normales. La douleur articulaire semble due à une dysfonction segmentaire de nature micromécanique («dérangement intervertébral mineur»). Elle peut être parfois la conséquence d'une poussée congestive d'arthrose ce qui contre indique la manipulation.

Cent soixante-dix épicondylites ont été examinées. Une douleur articulaire postérieure a été retrouvée sur C5-C6 ou C6-C7 dans 118 cas. Quatre vingt douze sujets ont pu être traités par manipulation ; 51 de ceux-ci ont été complètement soulagés, 29 très améliorés, 12 peu ou pas modifiés. Le mécanisme est discuté.

Dans d'autres cas d'épicondylites on peut, par une manoeuvre décrite, mettre en évidence une diminution du jeu articulaire latéral du coude, ce qui semble correspondre soit à un facteur périarticulaire - 62 cas sur 170 - (diminution globale peu douloureuse) parfois associé à un facteur cervical (35 cas), ou à un facteur intra-articulaire (l 3 cas). Dans ce dernier cas, le jeu latéral du coude est bloqué et très douloureux dans une direction. Des manipulations appropriées du coude peuvent dans ces deux éventualités permettre des soulagements rapides.

Summary - Manipulative treatment in patients with epicondylalgia. Manipulation can be a beneficial treatment for many cases of epicondylalgia. According to the results of clinical examination, manipulation of the cervical spine or/and manipulation of the elbow ave applied. In many cases of epicondylalgia, the positive and often immediate effect of the cervical manipulation clearly demonstrates the existence of a cervical factor.

 This cervical origin may be suspected when there is tenderness to pressure over the posterior C5-C6 joint, or C6-C7 on the same side as the epicondylalgia. More often than not the X-ray examination appears normal; sometimes if may show some lesions of osteoarthritis. Hence the tenderness of the facet joint(s) is more likely to be related to a micromechanic vertebral dyfunction,

 Out of 170 cases examined, 118 presented tenderness of C5-C6 or/and C6-C7 facet joints, 92 were selected of manipulative treatment of the cervical spine, 51 had a very good result, 29 had a good result, 10 had no change.

 When restriction of the elbow's lateral joint play (passive range of motion) is noticed, secondary to peri-or intrarticular factors, an appropriate manipulation of the elbow can lead to a fast relief.

I) Introduction

Les manipulations peuvent être un traitement efficace des épicondylites. Elles portent, selon les cas, sur le cou ou sur le coude. Cette action favorable oblige à une réflexion sur le mécanisme de la douleur épicondylienne, puisque dans un cas comme dans l'autre l'épicondylite ne peut être la conséquence d'une tendinite isolée au sens vrai du mot.

1) Le facteur cervical

Nous avons précédemment souligné la fréquence d'un facteur cervical dans les épicondylites [1]. C'est le soulagement rapide parfois immédiat de certaines épicondylites par la manipulation cervicale qui nous avait amené à considérer cette participation vertébrale. Nous avons pu montrer que le facteur cervical pouvait être envisagé lorsque l'examen révélait une douleur à la palpation de l'articulation C5-C6 ou C6-C7 du même côté que l'épicondylite [1]. La preuve de l'origine, ou mieux de la participation, cervicale ne peut être apportée que par le soulagement rapide, parfois immédiat de la douleur épicondylienne par le traitement cervical. Celui-ci consiste habituellement en manipulations, parfois en infiltration articulaire postérieure, avec un dérivé cortisoné ou les deux associées. Pour mieux apprécier l'effet de ce traitement cervical, nous employons une série de tests sollicitant les muscles épicondyliens [2]. Il est à noter que le plus souvent le patient n'a aucune douleur cervicale spontanée et que les radiographies montrent un rachis cervical normal, parfois des images d'arthrose banale.

2) Les tests d'évaluation

Ces tests permettent dans une certaine mesure de quantifier la douleur épicondylienne, mais surtout d'apprécier son évolution et l'effet des thérapeutiques utilisées. On teste la douleur provoquée par des mouvements contre résistance isométrique. On teste ainsi la pronation, la supination et l'extension de la main. Ces tests sont réalisés dans deux positions pour le patient :

On teste successivement :

Chacune des six manoeuvres est cotée de 0 à 3. On compte 0 = pas de douleur ; 1 = douleur contre forte résistance; 2 = douleur contre résistance modérée; 3 = mouvement impossible contre la moindre résistance tant la douleur provoquée est vive. La douleur spontanée ressentie en dehors de tout effort sera côté de 0 à 2. Ainsi la note totale sera comprise entre 0 et 20.

En cas de facteur cervical, le traitement cervical apporte souvent - et immédiatement s'il s'agit d'une manipulation - une amélioration nette des tests et dans certains cas la disparition de toute douleur.

Remarque : Les muscles épicondyliens sont extenseurs de la main et supinateurs. Or, c'est en serrant que les patients ont mal. La raison est que l'on ne peut serrer fortement la main que si le poignet est fixé en extension. La douleur à la pronation contrariée nous paraît habituellement due à un facteur péri- ou intra-articulaire.

II) Matériel et méthode

Nous avons, dans cette série, examiné 170 cas d'épicondylites. Le rachis cervical a été systématiquement radiographié et examiné selon la technique de l'examen segmentaire à la recherche d'une douleur à la pression-friction sur les articulations C5-C6 ou C6-C7 du même côté que l'épicondylite [3]. Le traitement manipulatif a été appliqué toutes les fois qu'aucune contre-indication n'existait (état du rachis, état vasculaire, poussée congestive d'arthrose, etc.) et que la « règle de la non-douleur » pouvait être respectée [3]. Nous ne tenons compte dans cette étude que des résultats obtenus par la manipulation seule. Les résultats ont été jugés sur la disparition de la douleur selon les dires du patient et la négativation des tests. Deux à quatre manœuvres manipulatives sont utilisées à chaque séance, habituellement précédées de manoeuvres de détente et de mobilisation. Les manoeuvres choisies sont celles qui s'adaptent le mieux à la morphologie du sujet et à celle de l'opérateur. Les techniques les plus fréquemment utilisées sont des manœuvres en rotation, en latéro-flexion, en appui latéral sur l'épineuse ou en menton pivot [3].

Dès la première séance, dans les cas favorables, on note une amélioration immédiate et nette des tests. Dans certains cas, un soulagement total est obtenu, qui peut se maintenir. Le traitement comporte deux à cinq séances de manipulations espacées de quelques jours. Particulièrement dans les cas d'épicondylite, pour être efficace, la manipulation doit être précise, appliquée avec une impulsion suffisamment poussée, ce qui demande une bonne expérience et fait qu'il peut y avoir de sensibles différences de résultat d'un opérateur à l'autre.

Lorsque la manipulation ne peut être utilisée ou lorsqu'elle apporte un résultat incomplet sur la souffrance cervicale, nous pratiquons l'infiltration articulaire postérieure avec un dérivé cortisoné. Si la corticothérapie est contre-indiquée, nous utilisons l'électrothérapie (généralement des ondes courtes puisées athermiques). Les patients ainsi traités ne rentrent pas dans le cadre de cette étude.

III) Résultats des traitements par manipulations

Sur 170 cas d'épicondylite, une douleur articulaire postérieure portant sur C5-C6 ou sur C6-C7 (ou sur les deux) a été retrouvée par la palpation dans 118 cas, soit 69%.

Le traitement par manipulation a pu être appliqué dans 92 cas, soit 78 % des cas sélectionnés et 54 % des cas totaux. Les résultats ont été favorables dans 80 cas, à savoir : 51 complètement soulagés et 29 nettement soulagés.

IV) Commentaires

Lorsque le traitement cervical n'apporte pas de soulagement à l'épicondylite on peut considérer deux cas :

-       Le traitement a fait disparaître la douleur articulaire postérieure. On peut alors penser qu'il n'y a alors aucun lien entre le rachis cervical et la douleur du coude ;

-       Le traitement n'arrive pas à faire disparaître la douleur articulaire postérieure cervicale. On ne peut alors ni affirmer, ni infirmer la participation cervicale. Toutefois, lorsque l'épicondylite est guérie par un traitement local et qu'elle ne récidive pas, alors que la sensibilité articulaire persiste, il paraît évident qu'elle ne joue aucun rôle.

V) Hypothèses pathogéniques

1) La souffrace segmentaire

La douleur articulaire postérieure peut être la conséquence de n'importe quelle pathologie cervicale. Mais dans le cadre de la pathologie commune, elle peut être due à deux causes :

Ces D.I.M. sont la conséquence de traumatismes, de microtraumatismes ou de causes posturales ou statiques. Ils se traduisent par une douleur du segment concerné lorsqu'il est sollicité par des manœuvres de pression qui constituent l'examen segmentaire [3]. Celui-ci comporte les manoeuvres suivantes :

Au niveau cervical, c'est essentiellement la douleur à la pression articulaire postérieure et éventuellement à la pression sur l'épineuse qui sont retrouvées. La pression latérale ne peut être utilisée étant donné la brièveté des épineuses.

Les D.I.M. n'ont pas de traduction radiologique. Ils peuvent survenir sur un rachis radiologiquement normal ou sur un rachis présentant des signes de détérioration discale ou arthrosique. Ils sont le plus souvent réversibles par manipulation, mais celle-ci peut-être insuffisante, inefficace ou contre-indiquée.

2) L'hypersensibilité épicondylienne d'origine cervicale

Ces D.I.M., comme d'ailleurs d'autres souffrances segmentaires (hernie discale, poussée congestive d'arthrose), peuvent entraîner un état d'hypersensibilité des tissus du métamère correspondant : peau, muscles, tendons, périoste. C'est l'examen palpatoire systématique des tissus qui nous a permis de constater cette hypersensibilité et leur modification de texture. Ces manifestations constituent le « Syndrome celluloténo-périosto-myalgique métamérique» [3].

Elles consistent [1] en une infiltration cellulalgique des plans cutanés de tout ou partie du dermatome. Ils sont douloureux à la manœuvre du «pincé-roulé», et souvent épaissis, infiltrés, granuleux [2]. Certains muscles du myotome ou plus exactement certains « muscles cibles » du myotome présentent des cordons indurés très sensibles à la palpation [3]. Les insertions tenopériostées (sclérotome) sont douloureuses à la pression (en comparaison avec celles de L'autre côté). Ces manifestations métamériques disparaissent habituellement lorsque disparaît la souffrance vertébrale, mais elles peuvent persister et être soit asymptomatiques, soit responsables de douleurs rebelles.

Dans le cas d'une douleur articulaire postérieure C5-C6 ou C6-C7 détectée par l'examen clinique, on trouve dans plus de 7 cas sur 10 une hypersensibilité de l'épicondyle du même côté à la palpation et des cordons myalgiques dans le muscle court supinateur, ou dans les muscles extenseurs du poignet, même si cette sensibilité articulaire n'entraîne pas de cervicalgie.

Cette hypersensibilité épicondylienne est le plus souvent ignorée du sujet; mais si celui-ci fait des efforts inhabituels il déclenchera très facilement une épicondylite : changement de raquette, excès de tennis ou toute autre action sollicitant le coude. La douleur épicondylienne apparaîtra alors comme une douleur d'origine purement locale, ténopériostée ou musculaire. Elle pourra éventuellement disparaître par un simple traitement local. Mais la suppression du facteur d'irritation cervicale entraînera aussi - et mieux - la disparition ou l'atténuation de la douleur épicondylienne. Si le facteur cervical est important, le traitement local aura un effet nul ou seulement temporaire.

Dans les cas anciens, les manifestations cellulo-tenopériosto-myalgiques s'organisent. Elles répondent moins bien au traitement vertébral, et doivent être aussi traitées localement.

VI) Les manipulations du coude

Dans d'autres cas c'est la manipulation du coude qui va soulager l'épicondylite, témoignant de l'existence d'un facteur intra- ou périarticulaire. Il s'agit le plus souvent de patients qui ne présentent pas de signes cervicaux à l'examen. Néanmoins, la coexistence est possible, soit que l'état cervical ne joue aucun rôle dans l'épicondylite, soit que les deux étiologies s'additionnent. Les épicondylites pour lesquelles un facteur intra- ou périarticulaire peut être invoqué se présentent avec une perturbation du jeu articulaire du coude [1]

1) Le coude

Il existe un jeu latéral du coude que l'on peut facilement tester. Le médecin est debout, face au patient ; celui-ci a le bras tendu en avant, en supination; le médecin coince, entre son bras et son thorax l'avant-bras du patient et le maintient fermement. Il empaume latéralement des deux mains qui se font opposition le coude à examiner. Il fait alors jouer latéralement l'articulation par petits mouvements alternatifs d'adduction et d'abduction. Il existe un ballottement latéral notable chez les laxes, plus discret chez les raides. Il peut être globalement diminué ou inexistant, ou dans certains cas douloureux dans un sens précis. Il doit être comparé au côté opposé [1].

La limitation douloureuse ou légèrement douloureuse de ce jeu articulaire, comparée au côté opposé, est fréquente dans les épicondylalgies. Il peut s'agir d'une limitation globale, portant sur toutes les directions évoquant une réaction périarticulaire, ou d'une limitation ne portant que sur une direction précise : abduction, adduction ou extension. Le mouvement passif est alors très douloureux si on insiste dans la direction bloquée. Cela évoque une souffrance intra-articulaire, d'autant que le plus souvent une infiltration intra-articulaire de procaïne atténue ou supprime passagèrement la douleur.

2) Diminution globale du jeu latéral du coude

Il s'agit d'une diminution globale du jeu latéral, Sa recherche est désagréable sans être vraiment douloureuse. Nous l'avons retrouvée dans 62 cas de cette série. Parmi ceux-ci, 35 présentaient simultanément une douleur articulaire postérieure CS-C6 ou C6-C7 à la palpation ; 17 n'avaient aucun signe cervical.

a) Avec signes cervicaux. Il s'agit habituellement d'une limitation modérée. Cependant la libération de ce mouvement par quelques mobilisations latérales améliore aussitôt les tests de cotation. Ce fut le cas dans 16 des cas insuffisamment soulagés par le traitement cervical et qui le furent alors complètement. Même lorsque le patient est bien soulagé par le traitement cervical, il est bon de restaurer ce jeu latéral du coude par quelques manoeuvres, une limitation persistante étant source de récidives. (b) Sans signes cervicaux. Dans 17 cas, la limitation du mouvement de latéralité était isolée et le plus souvent importante (pas de jeu décelable à l'examen). Quelques séances de mobilisations furent nécessaires (2 à 5) pour obtenir un jeu satisfaisant, ce qui amena le soulagement de 13 cas. Il semble s'agir ici d'une réaction périarticuIaire qui peut généralement être améliorée par l'infiltration intra-articulaire d'un dérivé cortisoné.

b) Limitation avec blocage douloureux. La recherche du jeu latéral provoque ici une très vive douleur dans une direction ; toute tentative pour forcer cette résistance est insupportable. L'opérateur a la sensation d'un véritable blocage intra-articulaire. La manœuvre de sens opposé est libre et indolore. Nous comptons 13 cas de ce type dans cette série. Cinq de ceux-ci présentaient des signes cervicaux associés ; mais dans deux cas seulement, le rachis cervical semblait jouer un rôle complémentaire dans la douleur du coude.

Nous avons individualisé [1] une forme particulière d'épicondylite survenant souvent brusquement au cours d'un mouvement, avec une limitation douloureuse du coude, portant soit sur l'hyper-extension, soit sur le jeu du coude en adduction ou en abduction. Nous évoquions la possibilité dans ces cas du coincement du «pseudo ménisque huméro-radial» (ou bourrelet gléno-huméral) déchiré entre épicondyle et radius, d'autant que la manipulation appropriée du coude apporte le plus souvent un soulagement immédiat. Nous donnions le nom d' «épicondylalgie par blocage interhuméroradial» à cette forme qui représentait 8 % des cas dans notre statistique. J. Benassy nous confirma à l'époque cette impression : il avait pu soulager des épicondylites rebelles en pratiquant l'exclusion de ce pseudo-ménisque (communication personnelle). C'est peu après que de Goes publia au Brésil le résultat de ses interventions sur ce ménisque dans certains cas rebelles d'épicondylalgies. Depuis, un certain nombre de publications ont fait état de facteurs intra-articulaires. Il s'agit essentiellement de publications chirurgicales. Si la chirurgie est parfois inévitable, ces patients peuvent le plus souvent être soulagés par des manipulations du coude.

Le blocage douloureux intéresse ou l'adduction ou l'abduction, mais il y a souvent un blocage à l'hyper-extension associé. Ce dernier peut être isolé. Dans la série actuelle, nous comptons 13 cas de ce type, ce qui représente un pourcentage analogue à celui de la série de 1959 (7,6 %).

Ces cas de blocage articulaire répondent bien à la manipulation du coude. C'est toujours selon la « règle de la non douleur et du mouvement contraire » [3] que nous pratiquons la manipulation. Elle est précédée d'une série de mobilisations faites selon la même règle en adduction pour un blocage en abduction et inversement. Lorsque l'hyper-extension est bloquée, nous pratiquons des mobilisations en flexion + supination ou en flexion + pronation selon les cas. Dans des cas rebelles insuffisamment soulagés, la manipulation peut être associée à l'infiltration intra-articulaire d'un dérivé cortisoné. Les échecs sont confiés à la chirurgie (2 cas).

L'action favorable des manipulations dans le traitement des épicondylites montre bien que celles-ci sont loin d'être toujours due à une «tendinite» des muscles épicondyliens. Ces manipulations portent soit sur le cou, soit sur le coude et parfois sur les deux. Les manoeuvres doivent être adaptées à chaque cas clinique selon des règles déjà énoncées [3].

Bibliographie

1 Maigne R. (1960) Epicondylalgies. Rachis cervical et articulation huméro-radiale (étude sur 150 cas). Ann. Méd. Phys. 3, 299

2 Maigne R. (1975) Cotation et diagnostic dune épicondylite. Cinésiologie 56, 113

3 Maigne R. (1972) Douleurs d'Origine Vertébrale, 3e éd, Expansion Scientifique Française, Paris

Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis Notre Dame, 75004 Paris, France