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Revue de Médecine Orthopédique.
1993;31:5-7
Examen et
traitement des douleurs cervico-scapulaires d'origine myofasciale
Hillel Sommer, MD,
Physical Medicine and Rehabilitation, Director Musculoskeletal
Teaching Program, The Rehabilitation Hospital, Winnipeg, MB,Canada
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Muscles trapèze et levator scapula
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Plusieurs
muscles s'attachant dans la région scapulaire jouent un double rôle de
fixation de l'omoplate sur le thorax et de rotateur de l'épaule. Deux de ces
muscles, le trapèze et l'angulaire de l'omoplate (levator scapula) ont des
insertions cervicales. Ces deux muscles sont souvent atteints en cas de
dysfonction segmentaire cervicale moyenne (C3-C4) et sont fréquemment à
l'origine de douleurs du cou et de l'épaule. Le facteur déclenchant le plus
fréquent de ces syndromes douloureux est le traumatisme en "coup de fouet"
cervical (et particulièrement celui qui comprend des forces rotatoires) ou
des faux mouvements tels qu'une rotation brutale du cou. Le patient se
plaint souvent d'une douleur à la partie latérale du cou qui peut s'étendre
de la base de l'occipital jusqu'à l'acromion homolatéral. Ces symptômes sont
associés à des zones d'hypertonie musculaire en des endroits bien précis;
Examen clinique
De nombreux
points gâchettes ont été décrits pour le muscle trapèze. Les plus communs
sont ceux situés le long de la partie supérieure du muscle, entre le rachis
cervical et l’acromion. Les points gâchettes de l'angulaire sont situés au
niveau de son insertion distale. La partie supéro-interne de l'omoplate est
fréquemment le siège d'une vive sensibilité périostée quand ce dernier
muscle est atteint.
Pour rechercher
au mieux les cordons myalgiques qui se développent au bord supérieur du
trapèze, le corps charnu du muscle doit être fermement pincé entre le pouce
et l'index. Les fibres musculaires sont alors pincées et roulées l'une
contre l'autre de façon similaire à la technique du pincé-roulé de Maigne,
bien que les tissus palpés soient plus profonds. Le bord supérieur du muscle
est exploré de sa partie externe à sa partie interne, à la recherche de
modifications de tension musculaire. L'examen du muscle angulaire de
l'omoplate est plus facile si l'on place ses fibres en tension de façon à le
faire saillir sous le muscle trapèze (ce dernier le recouvrant). Pour faire
ceci, le patient est assis, le cou fléchi avec une rotation cervicale
controlatérale d'environ 45°.
L'examinateur
peut alors augmenter peu à peu cette tension d'une main placée en arrière de
la tête pendant que l'autre main palpe les fibres musculaires contracturées
perpendiculairement à leur direction (Fig. 1).
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Fig. 1
(à gauche) : Position d'examen pour le muscle angulaire. La
répétition de ce mouvement étire ce muscle et constitue une partie
du traitement.
Fig. 2
(à droite) : Etirement global en flexion des trapèzes (ainsi
que des angulaires et des paravertébraux). |
Traitements
manuels
Les techniques
de post-facilitation sont extrêmement utiles pour le traitement de ces
muscles car elles consistent en un traitement global de plusieurs muscles
qui s'attachent sur le cou et qui sont également souvent atteints, en
association avec les deux muscles précédents. Le trapèze peut être traité,
le patient étant assis (Fig. 2) ou allongé sur le dos. Cependant, la
position sur le dos permet d'obtenir une meilleure relaxation des muscles
posturaux et facilite ainsi le relâchement myofascial. En décubitus dorsal,
l'examinateur positionne de façon passive la tête du patient en latéro-flexion
controlatérale, sans rotation ni flexion antérieures, de telle façon que le
muscle soit discrètement tendu. De sa main homolatérale, l'examinateur
immobilise l'épaule de façon à étirer le muscle. L'autre main peut alors
être utilisée pour guider la tête du patient de façon à augmenter peu à peu
la latéro-flexion. Ce traitement peut être répété avec différents degrés de
rotation pour changer la direction d'étirement des tissus.
Une deuxième
manœuvre pour le trapèze, également pratiquée en décubitus dorsal, relâche
le muscle en flexion. L'opérateur place sa main gauche sur l'épaule droite
du patient et la main droite sur l'épaule gauche du patient. Ses bras sont
croisés derrière la tête du patient, formant un support bien stable. De
cette façon, les deux épaules peuvent être fixées simultanément contre la
table d'examen pendant que le cou est porté en flexion.
L'angulaire est
traité sur un patient assis, et ceci suit habituellement le traitement du
trapèze pour assurer un maximum de relaxation. En utilisant la même
position que pour examiner les cordons myalgiques, l'examinateur place sa
main homolatérale le long de l'épine de l'omoplate pour la fixer et utilise
l'autre main pour guider la position de la tête du patient.
Infiltration
L'injection des
points gâchettes permet un traitement plus spécifique quand les techniques
de postfacilitation n'ont pas donné l'effet escompté. En plus des risques
habituels liés à l'injection dans un muscle, on doit être particulièrement
vigilant quant à la position de la pointe de l'aiguille (en particulier avec
le trapèze) pour éviter un pneumothorax.
Pour le trapèze,
le patient peut être positionné en décubitus latéral, le côté symptomatique
tourné vers le haut. Les cordons myalgiques sont saisis entre les doigts de
l'opérateur, comme pour l'examen, de façon à s'assurer de la position de
l'aiguille et de détecter une réponse localisée en brusque tressaillement.
Le muscle est piqué par l'aiguille ; le sommet de cette dernière dessinant
un cercle jusqu'à ce que toutes les réponses en tressaillement aient cessé
et que la douleur projetée ait disparu.
L'infiltration
du muscle angulaire est pratiquée dans la même position que celle de
l'examen et du traitement manuel. Cette technique d'injection est similaire
à celle que nous venons de décrire. De plus, le périoste recouvrant l'angle
supéro-interne de l'omoplate doit être également injecté de façon à éliminer
toute sensibilité périostée résiduelle.
Après
l'injection, le patient doit être traité avec une technique de
post-facilitation. Comme pour les autres muscles, une douleur
post-infiltration peut survenir et durer jusqu'à 48 heures. Elle peut être
traitée avec des massages à la glace. Les patients doivent être avertis en
cas de symptôme anormal tel qu'une douleur dans la poitrine ou une dyspnée,
dès l'heure survenue.
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Muscles de la coiffe des rotateurs
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Examen clinique
L'examinateur
commence par palper le muscle sous-épineux le long de son bord latéral juste
en dedans du bord externe de l'omoplate (Fig. 3). En examinant le muscle de
cette façon, le bord du sous-épineux, bien que recouvert par le trapèze, est
facilement reconnu. De même que pour les autres muscles, les doigts palpeurs
doivent être dirigés perpendiculairement aux fibres musculaires. Un signe du
sursaut positif et une irradiation de la douleur au membre supérieur
homolatéral sont fréquemment mis en évidence.
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Fig. 3 :
Position d'examen du muscle sous-épineux. |
Traitement
Le sous-épineux
est un muscle phasique qui se fatigue facilement. On peut ainsi fréquemment
trouver une faiblesse de tous les rotateurs de la coiffe (spécialement en
rotation externe) due à une dysynergie qui peut déstabiliser la mécanique
des articulations gléno-humérale et scapulo-thoracique.
Le sous-épineux
est un des muscles le plus facile à infiltrer, peut-être même plus que de le
traiter par des techniques de post-facilitation. C'est évident si l'on
considère qu'il est difficile d'isoler un mouvement du sous-épineux sans
mobiliser également l'articulation scapulo-thoracique. Une approche plus
spécifique est d'injecter le muscle jusqu'au périoste avec une aiguille
fine. La pénétration du muscle est, chez les patients obèses ou très musclés,
assurée par le contact avec la surface osseuse de la fosse sous-épineuse. Le
muscle est piqué de façon circulaire au centre et autour du point gâchette
jusqu'à ce que toutes les réponses en "tressaillement" et les irradiations
douloureuses aient été éliminées. Bien que le soulagement soit souvent
immédiat, les patients doivent être avertis d'attendre au moins 48 heures
les effets de l'infiltration, délai pendant lequel peut se produire une
réaction postinjection qui est facilement soulagée avec des massages à la
glace.
L'évaluation des
tissus myofasciaux peut être une clé qui peut orienter l'examinateur vers
l'origine d'une douleur. Bien que l'atteinte myofasciale soit souvent
secondaire à une dysfonction vertébrale segmentaire ou à une pathologie
articulaire ou tendineuse dans un élément de la même unité myotatique, des
syndromes de surutilisation locale ou régionale peuvent aussi se présenter
comme un dysfonctionnement primaire avec une atteinte myofasciale comme seul
élément d'examen. Il ne faut pas attendre des traitements décrits qu'ils
soient utilisés comme seul traitement dans la majorité des cas mais, plutôt,
comme un traitement d'appoint dans le contexte d'un programme de rééducation.
RÉFÉRENCES
1. ASPINALL W Clinical
Implications of ilio-psoas dysfunction. Orthopaedic Revision Review 1992
September-October: 8-13.
2. JANDA V Muscle Spasms a Proposed Procedure for Differential Diagnosis J.
Manual Medicine 1991: 6 ; 136-139.
3. JANDA V Treatment of Chronic Buck Pain; J. Manual Medicine 1992: 6 ;
166-168.
4. LEWIT K Manipulative Therapy in Rehabilitation of the local Motor System,
Second Edition, Butterworth Heinemann Publishers 1991.
5. LEWIT K Management of Muscular Pain Associated with Articular Dysfunction
J. Manual Medicine 1991 : 6 ; 140-142.
6. MAIGNE R
Diagnostique et traitement des douleurs communes d'origine rachidienne
Expansion scientifique française 1989.
7. TRAVELL JG., SIMONS DG Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point
Manual, Williams & Wilkins, Volume 1 1983S~
8. TRAVELL JG., SIMONS DG Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point
Manual (The lower extremities), Williams & Wilkins, Volume Il 1992.
