Résumé : Les douleurs de sein peuvent avoir une origine vertébrale ou pariétale. Il peut s'agir de douleurs chondrocostales, de douleurs intercostales, mais surtout de douleurs plus trompeuses dues à une infiltration cellulitique ou à une myalgie des pectoraux. Les douleurs chondrocostales peuvent être des douleurs chondrocostales mécaniques soit par un traumatisme direct de la région sternocostale, soit par entorse costo-vertébrale. Dans ce dernier cas, le faux mouvement ou l'effort causal peut avoir été oublié. La douleur d'abord postérieure peut faire place à une douleur antérieure isolée et trompeuse, des douleurs chondrocostales sans cause, à allure pseudo-inflammatoire : syndrome de Tietze (rare au niveau des 5ème et 6ème cartilages costaux) avec douleur et gonflement à la jonction chondrocostale ou chondrodynie sans gonflement et avec douleur exquise à la jonction chondrosternale.

Les douleurs intercostales liées à l'irritation des 4e, 5e et 6e nerfs costaux prêtent moins à confusion. Il s'agit généralement d'une douleur en hémi-ceinture. Mais beaucoup plus fréquentes et trompeuses sont les douleurs qui proviennent :

- soit d'une infiltration des plans cutanés : cellulite pouvant être très importante ou parfois minime, très localisée. Le diagnostic est fait sur la douleur du pli cutané à la manoeuvre du « pincé-roulé » de la peau du sein ou même d'une région voisine. Cette cellulalgie peut être responsable de douleurs perçues comme profondes et non comme superficielles et pas forcément à l'endroit exact où elle se situe. L'origine de ce placard cellulalgique est le plus souvent l'irritation minimale du nerf rachidien correspondant (Syndrome celluloténomyalgique radiculaire de l'Auteur), par un désordre mécanique mineur du rachis ou par poussée arthrosique, ou tout autre processus qu'il soit bénin ou malin.

- soit d'une myalgie localisée à quelques faisceaux du petit pectoral ou du grand pectoral (« cordons indurés »). C'est la palpation attentive du muscle relâché puis contracté qui la met en évidence avec l'existence d'un point douloureux acquis dans le muscle. L'infiltration précise de ce point avec de la Procaïne, soulageant la douleur du sein, apporte le diagnostic. Elle peut aussi être le traitement.

Summary: Breast pain of vertabral or parietal origin.

Breastpain may be of vertebral or parietal origin. It may be chondrocostal or intercostal but more particularly may be misleading pains due to cellulitic infiltration or pectoral myalgia.

Chondrocastal mechanical pain may arise from direct injury to the sternocostal region, or by costovertebral strains. ln the latter case, the false movement or causal effort may have been forgotten. The pain, which is at first posterior, may then become anterior and isolated, leading, to a false diagnosis of chondrocostal pain of unknown origin ; it may have a pseudo-inflammatory appearence : Tietze syndrome (rare et the level of the 5th and 6th costal cartilages), with pain and swelling at the chondrocostal junction (chondrodynia), without swelling, and with exquisite pain at the chondrosternal junction.

Intercostal pains, related to irritation of the 4th, 5th and 6th intercostal nerves, are less likely to cause confusion, and usually affect one side only. Much more frequent and confusing are pains from :

- cutaneous infiltration : severe or minor degrees of cellulitis which are very localized. Diagnosis is made by the skin-fold pain produced by the pinching-rolling test on the skin of the breast or on an adjacent region, This cellulitis pain can cause pain which appears to arise from deep structures and not superficially, and not necessarily from the exact area in which it is situated. The origin of the pain from, this cellulitis area is usually related to a minimal irritation of the corresponding spinal nerve (the radicular cellulotenomyaigic syndrome described by the author), due to a minor mechanical disorder of the spine, or an acute arthosis episode, or any other benign or malignant process.

- also frequent and misleading are localized myalgies of several bundles of the minor or major pectoral muscles (taut bands). Careful palpation of the relaxed / contracted muscle demonstrates the existence of an exquisitely painful point in the muscle. Injection with procaine can, by relieving the breast pain, establish the diagnosis, and may be sufficient for treatment purposes.

Un certain nombre de douleurs ressenties comme des douleurs de sein, trouvent leur origine au niveau de la paroi thoracique ou au niveau du rachis. Elles sont plus souvent unilatérales que bilatérales.

A) Douleurs d'origine pariétale

Ces douleurs peuvent soit simuler une mastodynie, soit être perçue par la femme comme une douleur différente, mais dont la localisation l'inquiète. Il peut s'agir de douleurs costales ou chondro-sternales intéressant les 4e, 5e, 6e et 7e cartilages costaux, de douleurs musculaires (grand pectoral) dont nous verrons qu'elles ont souvent une origine rachidienne ou de « cellulite » des plans cutanés qui eux aussi peuvent avoir une origine rachidienne.

I) Douleurs chondro-costales (Fig. 1)

ORIGINE TUMORALE

Dans le cadre qui nous intéresse, c'est exceptionnellement que l'on aura affaire à une tumeur ostéocartilagineuse primitive de la paroi. Il peut s'agir de tumeurs costales bénignes - les plus fréquentes sont d'origine cartilagineuse - ou malignes, ou de tumeurs sternales, ces dernières le plus souvent malignes. Mais ici le Sénologue sera sans doute le premier consulté si la tumeur se trouve dans la région du sein. C'est encore plus exceptionnellement qu'une tumeur secondaire costale pourra être la première manifestation d'une affection générale (maladie de Kahler, par exemple).

Fig. 1 : Les sièges des douleurs chondrocostales : 1 : jonction chondro-costale. 2 : Cartilage costal. 3 : Jonction chondro-sternale.

ORIGINE MÉCANIQUE

Il peut s'agir d'un traumatisme direct bien connu de la patiente : choc, accident de voiture, chute, etc. Mais la localisation particulière de la douleur, la crainte que le choc - s'il a touché le sein ou son environnement immédiat - puisse favoriser l'apparition d'un cancer du sein, amène la patiente à consulter.

Il peut s'agir d'une entorse chondrocostale ou chondrosternale portant sur les 4e, 5e, 6e ou 7e côte, bien localisée à l'une de ces deux jonctions.

Outre la sensibilité chondrocostale, l'examen permettra de mettre en évidence le signe que nous avons appelé le « signe de la côte ». Pour l'examen de la côte dans la partie antérolatérale, la patiente est allongée sur le dos, le médecin avec ses deux pouces mis en opposition s'appliquent sur le bord inférieur de la côte et font progressivement pression dans le sens céphalique, puis à l'inverse prenant appui sur le bord supérieur de la côte, exécute la même pression dans le sens caudal. L'une de ces manœuvres est douloureuse, l'autre non. En cas d'entorse costochondrale la manœuvre thérapeutique est la même que la manœuvre d'examen. On utilise celle qui n'est pas douloureuse (« Règle de la non-douleur et du mouvement contraire » de Maigne pour les manipulations ou les traitements kinésithérapiques), en maintenant fermement la pression qui accompagne le mouvement de la côte lors de la respiration, tandis que l'on demande à la patiente de respirer tranquillement étant très détendue. C'est dire que si la manœuvre thérapeutique doit être ferme, elle doit être souple et modérée, maintenue sur 5 ou 6 respirations, soit dans le sens de l'expiration pour la pression vers le bas, soit dans celui de l'inspiration pour la pression vers le haut. Elle est répétée deux ou trois fois, jusqu'à disparition ou forte atténuation de la sensibilité chondro-costale à la palpation.

Dans certains cas, il s'agira non pas d'une entorse costo-chondrale antérieure, mais d'une entorse costo-vertébrale, donc postérieure. Consécutive à un trauma ou à un mouvement brusque en rotation, elle provoque d'abord une douleur postérieure ou postéro-latérale, avec parfois une irradiation antérieure. Mais dans certains cas, la douleur postérieure disparaît très vite, est même oubliée, et laisse place à une douleur chondrocostale antérieure dominante et persistante.

S'il s'agit d'une entorse costo-vertébrale, à douleur projetée en avant, la manœuvre est de même type que celle décrite ci-dessus, le patient étant couché sur le ventre ou le côté, le bras homologue étant allongé vers le haut. Il existe d'autres techniques plus complexes de traitement manipulatif pour les entorses costales que nous ne ferons que mentionner ici.

D'ORIGINE AUTRE

Il serait plus juste de dire apparemment non mécaniques, car il n'est pas impossible qu'une origine mécanique ou micro-mécanique oubliée existe dans certains des cas suivants. Néanmoins, la majorité reste non mécaniques.

Il peut s'agir de douleur chondrocostales avec gonflement (syndrome de Tietze) ou de chondrodynies sans gonflement.

Le Syndrome de Tietze

Tietze a décrit en 1921 une affection bénigne touchant un ou plusieurs cartilages costaux, le plus souvent le 2e ou le 3e, mais parfois le 4e, 5e ou 6e. L'apparition de la tuméfaction est insidieuse et progressive, mais elle est le plus souvent remarquée par le patient à l'occasion d'un effort, d'une secousse de toux où elle devient douloureuse brusquement. C'est une tuméfaction palpable, souvent visible, de consistance ferme, plus ou moins sensible à la pression.

Il fut une période où on pratiquait une résection chondrocostale, ce qui permit des examens histologiques, qui mirent en évidence essentiellement une hyperplasie des tissus péricartilagineux, mais aucune lésion du cartilage, encore que Léger ait pu constater dans trois cas un aspect mortifié de l'os au contact du cartilage qui pouvait faire évoquer un défaut de vascularisation.

La phase douloureuse ne dure généralement que quelques semaines, au plus quelques mois, mais la tuméfaction dure beaucoup plus longtemps. Le traitement qui vise à raccourcir la phase douloureuse consiste en infiltrations cortisonées, ou en ionisations.

Chondrite

Enfin, il ne faut pas méconnaître une rare chondrite où on trouve soit un petit abcès, soit un tissu de granulation.

Chondrodynie

Plus fréquents sont les cas de chondrodynie où on rencontre une douleur à la palpation du 6e, 7e ou 8e cartilage costal, qui n'est pas tuméfié: la douleur exquise siège au niveau de l'articulation chondrosternale ou chondro-costale. Généralement d'origine mécanique, comme nous l'avons vu plus haut, il en est pour lesquelles on ne peut mettre en évidence cette origine et où l'absence du « signe de la côte » et de soulagement par les manoeuvres correspondantes, ne permet pas de retenir l'hypothèse d'une entorse costale.

II) Douleurs musculaires

La myalgie du grand pectoral

C'est la cause, de loin, la plus fréquente - avec la cellulalgie - de douleur simulant une douleur de sein. La palpation du pectoral (fig 2) se fait entre pouce et médius, révèle au sein du muscle un ou deux points extrêmement sensibles, siégeant généralement au sein d'un cordon musculaire induré. Cette manoeuvre réveille ou exacerbe parfois la douleur spontanée, mais surtout c'est l'infiltration anesthésique (fig.3) de ce point qui soulageant la patiente apporte la preuve du diagnostic. L'injection doit être méticuleuse, faite lentement, plan par plan, l'aiguille est enfoncée millimètre après millimètre, chaque fois on injecte une goutte de xylocaïne à 0,5 %. A un moment donné l'injection est très douloureuse : c'est le point idéal d'infiltration (1 ou 2 ml) qui déclenche souvent une réaction douloureuse de quelques minutes qui va s'atténuant. L'injection anesthésique étant faite, on vérifie par la palpation l'absence de douleur résiduelle et on fait éventuellement une ou deux injections complémentaires en changeant un peu de voie d'abord, ou en injectant un autre point. Il peut s'agir parfois du petit pectoral.
Dès le surlendemain, la douleur du sein a disparu ou est très atténuée. Deux ou trois séances d'injection peuvent être nécessaires. Ces douleurs musculaires peuvent avoir deux origines. La première est celle d'une origine purement musculaire : le muscle a été fatigué par des exercices inhabituels, ou a travaillé dans des conditions mauvaises pour lui, ce sont les causes habituellement retenues pour ces myalgies, quel que soit le muscle considéré. Il s'ensuit une myalgie persistante que seul retrouve l'examen systématique, car la douleur spontanée n'est pas perçue comme une douleur musculaire. La seconde cause de ces cordons musculaires indurés est une origine radiculaire. Nous exposerons plus loin cette conception personnelle.

	Fig. 2 : palpation du grand pectoral à la recherche des cordons indurés et douloureux et du point myalgique. Le muscle est examiné et pincé entre pouce et index de son insertion humérale à son insertion costale en réclinant le sein.
	Fig. 3 : Infiltration du point myalgique du grand pectoral.

III) Douleurs cutanées

La cellulalgie

Devant toute douleur de sein, il faut examiner avec attention les plans cutanés de la région par la manoeuvre du « pincé-roulé » : on prend entre pouce et index, de préférence des deux mains placées en opposition un gros pli de peau qu'on pince, décolle, puis maintenant le pincement qu'on roule et pétrit entre pouces et index (fig. 4). On explore ainsi tout l'hémithorax. Au niveau du sein, en prend entre pouce et index que la peau très fine que l'on pince et roule doucement. Cette manoeuvre pourra révéler une zone où le pli est très sensible par rapport aux zones voisines ou symétriques. Là aussi le test de l'infiltration anesthésique apportera la réponse sur le rôle de la cellulalgie dans la douleur du sein étudié. Cette cellulalgie peut avoir une cause générale, mais devenir source de douleur locale pour des raisons variables. Elle peut être bilatérale ou unilatérale. La cellulalgie peut être aussi due à une irritation radiculaire, comme nous le verrons plus loin, c'est pour nous le cas le plus fréquent.

Le traitement sera local : infiltration anesthésique locale associée à des massages en pétrissage superficiel très progressifs.

Fig. 4 : Manoeuvre du pincer-rouler. Il faut pincer fermement et maintenir ce pincement tout en faisant rouler le pli entre pouce et index. La zone retrouvée douloureuse à l'examen ne correspond pas toujours exactement au siège de la douleur spontanée. Elle est souvent située dans le territoire de C4. Mais son anesthésie fait disparaître cette dernière.

Douleurs d'origine rachidienne (fig. 5)

Ces douleurs ont été pour une part déjà évoquées ci-dessus, car l'irritation radiculaire se manifeste plus souvent par une cellulalgie ou une myalgie, que par une névralgie typique.

Névralgies

Le rachis peut être responsable de douleurs intercostales (D5-D6-D7). Mais il est bien exceptionnel qu'elle puisse simuler une douleur de sein, sauf dans des cas rares où la douleur est essentiellement antéro-latérale. Mais sa situation peut inquiéter la patiente.

Une névralgie cervico-brachiale peut irradier dans le sein, dominant en cette place. Mais l'irradiation brachiale aux caractères particuliers de cette névralgie permettront -sauf rares exceptions -aisément le diagnostic. Mais en pratique, dans la majorité des cas de douleurs d'origine vertébrale, le mécanisme de la douleur n'est pas la névralgie elle-même, mais certaines conséquences de l'irritation du nerf. Nous avons attiré l'attention sur ces manifestations particulières, et sur leur rôle dans certains syndromes douloureux mal classables. Nous les avons groupées sous le nom de « syndrome celluloténomyalgique des irritations radiculaires ». Celui-ci peut accompagner ou survivre à une névralgie qui s'est manifestée cliniquement d'une manière évidente, mais il peut exister, identique, avec les mêmes caractères dans des cas où la souffrance du nerf est infraclinique.

Fig. 5 : Côté droit du sujet : tajet schématique du grand pectoral et situation habituelle du point myalgique (X). Côyé gauche du sujet : les dermatomes antérieurs qu'on examine par le pincer-rouler.

Syndrome celluloténomyaigique radiculaire

Rappelons les éléments de ce « Syndrome celluloténomyalgique des irritations radiculaires » (Maigne) : si on examine attentivement par la palpation, les tissus innervés par une racine rachidienne irritée à son origine vertébrale (par exemple sciatique ou névralgie cervico-brachiale) outre les signes classiques, on peut noter dans plus des 2/3 des cas associées ou isolées, l'une des manifestations suivantes :
1) une douleur au « pincé-roulé » des plans cutanés de tout ou partie du dermatome ; ces plans sont souvent infiltrés et épaissis;
2) des cordons indurés et douloureux retrouvés par la palpation d'un ou de plusieurs muscles tributaires de la racine concernée;
3) une sensibilité spontanée (pseudo-tendinite) ou seulement retrouvée par la palpation d'un ou des tendons, ou des insertions ténopériostées innervées par la racine en cause.

Ces manifestations peuvent accompagner une douleur radiculaire cliniquement évidente. Elles peuvent disparaître avec elle, ou lui survivre. Dans ce cas elles peuvent être muettes, simples témoin de la souffrance radiculaire passée, soit au contraire responsable de douleurs traînantes, constituant une séquelle de la névralgie, celle-ci peut se manifester avec quelque décalage par rapport à la crise et peut conduire à des erreurs de diagnostic.

Mais surtout ces manifestations peuvent être le seul témoin d'une irritation minimale de la racine rachidienne : alors l'examen segmentaire vertébral, tel que nous le pratiquons, montrera la sensibilité particulière de l'étage vertébral correspondant, par rapport aux segments voisins.

EXAMEN VERTÉBRAL SEGMENTAIRE

Cet examen consiste à solliciter chaque segment vertébral l'un après l'autre, par une pression axiale sur l'épineuse, par une pression latérale (de droite à gauche, puis de gauche à droite) faite sur l'épineuse tangentiellement à la peau. Enfin, à exercer une pression friction sur les massifs articulaires postérieurs avec la pulpe de l'index ou du médius. Ces manœuvres indolores sur un segment normal, seront douloureuses sur le segment en question.

Pour le rachis cervical, l'examen se fera patient assis, tête fléchie pour la pression axiale sur l'épineuse, et couché sur le dos pour la recherche d'une sensibilité articulaire postérieure. Pour le rachis dorsal, l'examen peut se faire sur la patiente assise, ou allongée sur le ventre. La cause de cette souffrance segmentaire demande évidemment à être recherchée. L'origine peut exceptionnellement en être maligne. Dans l'immense majorité des cas, elle sera bénigne. Mais les radiographies n'apportent pas alors d'explication satisfaisante. On sait le peu de crédit qu'on doit donner à des lésions arthrosiques, à des troubles statiques, ou à des lésions mineures de maladie de Scheuermann, banales et en règle indolores. Le plus souvent, on se trouvera en présence de ce que nous appelons un « Dérangement intervertébral mineur » (Maigne) qui peut être défini comme une dysfonction segmentaire vertébrale de nature mécanique, traumatique, statique ou posturale. Ce « Dérangement intervertébral » est sans traduction radiologique particulière, qu'il s'agisse de radiographies statiques ou même dynamiques (sauf exception).

Le traitement vertébral (manipulation, infiltration, et à un moindre degré la traction) fait très vite - parfois instantanément - disparaître ou diminuer les manifestations cellulo-ténomyalgiques en question. Dans quelques cas, il faudra en complément, faire un traitement local pour liquider le problème.

En ce qui concerne les douleurs de seins, le « syndrome cellulo-ténornyalgique » peut se manifester par des cordons myalgiques ou par toute une cellulalgie en bande, le plus souvent unilatérale.

CORDONS MYALGIQUES DU PECTORAL

Ce problème a été évoqué dans le chapitre précédent. Les cordons myalgiques du grand pectoral sont la conséquence d'une irritation radiculaire minimale C6 ou C7. Il faudra donc procéder à un examen cervical systématique radiologique par routine, mais surtout clinique. Le signe essentiel est l'existence d'une hypersensibilité à la palpation de l'articulation C5-C6 ou C6-C7 du même côté que la mastodynie témoignage d'une souffrance segmentaire.

Le traitement consiste en manipulation cervicale - de loin le traitement le plus efficace quand il est possible, et entre les mains d'un médecin averti de ces techniques - la traction, beaucoup moins régulièrement efficace, enfin l'infiltration articulaire postérieure, seule utile s'il s'agit d'une poussée inflammatoire d'arthrose.

Parfois le traitement local : infiltration anesthésique du muscle peut suffire, si l'irritation cervicale n'est pas trop active.

CELLULALGIE D'ORIGINE RADICULAIRE

La cellulalgie pourra être la conséquence d'une irritation chronique d'un nerf intercostal, elle occupera alors le dermatome du nerf (D5-D6-D7), elle sera le plus souvent unilatérale. On examinera attentivement les étages vertébraux correspondant. Mais il faut savoir qu'une cellulalgie C4 qui occupe la partie haute sous-claviculaire du tronc, peut provoquer des douleurs irradiantes vers le sein, et perçues seulement à son niveau. C'est une cause très fréquente de fausse douleur de sein.

Le traitement sera cervical (manipulation s'il n'y a pas de contrindication, infiltration articulaire postérieure...), et éventuellement local : injection anesthésique des plans cutanés infiltrés, suivie ou non de massage en pétrissage doux et progressifs.

Conclusion

C'est bien rarement que le sénologue sera inquiété par une douleur pariétale ou vertébrale, sur le plan de la gravité éventuelle. Mais, il sera fréquemment questionné sur l'origine de la douleur dont il peut affirmer la bénignité, mais qui inquiète sa patiente, et dont les modes d'examen et les traitements traditionnels ne donnent ni la clef diagnostique, ni la clef thérapeutique. Seul l'examen systématique des plans cutanés par le « pincé-roulé », à la recherche d'une zone infiltrée de cellulite qui sera souvent la conséquence de l'irritation minimale chronique du nerf rachidien correspondant, et l'examen systématique du muscle pectoral et des articulations chondro-sternales, permettront de trouver la zone douloureuse responsable. Les dérangements inter-vertébraux mineurs du rachis cervical et du rachis dorsal supérieur sont le plus souvent la cause primitive de ces douleurs cutanées et musculaires ressenties comme profondes et projetées dans le sein (« Syndrome cellulo-ténomyalgique des irritations radiculaires », de l'Auteur).

Bibliographie

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[4] MAIGNE (R.). - Les infiltrats cellulitiques, conséquence d'irritations radiculaires et causes de douleurs rebelles. Vie Méd., 1971, 4. 12-16.
[5] TIETZE (A.). - Ueber eine eigenartige Häufung von Fällen mit Dystrophie der Rippenknorpel. Berl. Klin. Wahnschr, 1921, 58, 829-831.

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