Cinésiologie 1977;66:83-106   Un syndrome nouveau et fréquent : le syndrome D12 – L1   Lombalgies basses, douleurs pseudo-viscérales, fausses douleurs de hanche   R. Maigne

 

 

Ce syndrome de charnière dorso-lombaire, que nous croyons pouvoir isoler est la conséquence de l’irritation des nerfs rachidiens D12 ou L1, beaucoup plus rarement de D11 ou de L2. Il s'agit d'une irritation qui porte aussi bien sur la branche antérieure du nerf rachidien (anterior ramus) que sur la branche postérieure (posterior ramus). Nous n'insisterons pas dans cette description sur la très rare névralgie aiguë du grand nerf abdomino-génital avec sa douleur très vive lombo-abdominale dont le diagnostic est surtout étiologique.

Nous voulons attirer l’attention sur la très grande fréquence des manifestations douloureuses dont est responsable cette charnière dorsolombaire, en l’absence de toute lésion radiologiquement objectivable. Ces manifestations sont extrêmement trompeuses, car il s'agit :

 

 

I) Rappel anatomique

 

 

Le nerf rachidien à sa sortie du canal de conjugaison se divise en une branche antérieure volumineuse et une branche postérieure beaucoup plus petite.

 

1) Branche antérieure du 12ème nerf dorsal

 

La branche antérieure du 12^ème nerf dorsal (anterior ramus) forme le 12^ème nerf intercostal qui chemine sous la 12^ème côte. Il donne des rameaux aux muscles de l’abdomen et ses filets terminaux s'anastomosent avec le l^er nerf lombaire pour former le nerf grand abdomino-génital. Il donne un rameau perforant latéral qui innerve les téguments de la région fessière externe et la face externe du trochanter. Au moment ou le rameau antérieur passe dans la gaine du muscle grand droit, il traverse un tunnel aponévrotique situé avec une très grande précision au milieu d'une ligne joignant 1'épine iliaque et l'ombilic. Ceci correspond au classique point de Mac Burney.

 

2) Branche antérieure du 1er nerf lombaire

 

La branche antérieure du premier nerf lombaire (anterior ramus) forme avec la branche antérieure de D12 le nerf grand abdomino-génital et le nerf abdomino-génital qui est inconstant. Le nerf abdomino-génital présente :

 

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Fig. 1. a) Un dérangement intervertébral mineur D11-D12 ou D12-L1 est une cause fréquente de douleur lombaires basses communes : plus de la moitié des lombalgies dites communes. Ce même dérangement peut être cause de douleurs pseudo-viscérales ressenties comme profondes, dans la région abdominale basse, irradiant parfois aux testicules ou aux grandes lèvres. c) Il peut enfin être la cause d'une fausse douleur de hanche.

 

 

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3) Branches postérieures des nerfs D12 et L1

 

Les branches postérieures des nerfs rachidiens D12 et L1 (posterior rami). Rappelons que les branches postérieures des nerfs rachidiens innervent tous les plans cutanés du dos, du vertex au coccyx, les muscles intrinsèques de la colonne vertébrale, les articulations inter­apophysaires et les ligaments et interépineux. Le « posterior ramus » au niveau lombaire supérieur et dorsal inférieur se détache presque à angle droit du nerf rachidien.  Il contourne l’articulation interapophysaire, en moulant son trajet sur le relief de l'apophyse articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente. Il se divise immédiatement en arrière de la portion inférieure du muscle intercostiforme en une branche externe motrice et sensitive qui devient sous-cutanée, plusieurs vertèbres au dessous de son origine et une branche interne à peu prés exclusivement motrice et qui se dirige en bas, en arrière et en dedans et qui se distribue aux muscles multifidus, rotatores et interspinaux.

Le rameau cutané traverse le fascia lombaire, continue son trajet descendant dans les plans sous-cutanés et s'épanouit après avoir croisé verticalement la crête iliaque en plusieurs rameaux qui se terminent dans les plans sous-cutanés et cutanés de la fesse.

 

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Fig. 2. (d'après G. Lazorthes) A : Branche antérieure du nerf rachidien. B : Le rameau externe de la branche postérieure. C : Le rameau interne de la branche postérieure. Noter les rameaux qui innervent l'articulation interapophysaire.

 

 

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Nous avons pu constater sur une quinzaine de cadavres que nous avons disséqués de nombreuses variations individuelles, mais la fréquence avec laquelle il y avait anastomose entre la branche postérieure de D12 et celle de L1 est à noter. Dans 11 cas, un rameau nerveux important croisait verticalement la crête iliaque à 8 à 10 cm de la ligne médiane et était soit D12, soit L1, soit le résultat d'une anastomose des deux. Dans 2 cas, les deux rameaux croisaient la crête iliaque paral­lèles entre eux et distants de 1 à 3 cm. Dans 1 cas, la division terminale se faisait plus haut et les bran­ches de division croisaient la crête iliaque sur presque toute son étendue postérieure. Dans 1 cas, le rameau principal était issu de D11, dans 1 cas de L2. De toutes manières, il y a de fréquentes anastomoses entre ces différents rameaux, après leur émergence du rachis. Malgré toutes ces variations, il faut noter que le plan sous cutané et cutané de la partie supérieure de la fesse, et inférieure des lombes sont innervés par D12 et L1 parfois par D11 (Maigne), et beaucoup plus rarement contrairement à l’opinion classique par L2 et L3. La branche postérieure de ce dernier nerf nous a paru ne pas avoir de rameau cutané, de même que les branches postérieures des 4^èmes et 5 ^èmes nerfs rachidiens lombaires.

 

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Fig. 3. Gauche : territoire cutané des branches antérieures. Centre : territoire cutané des branches postérieures des 12^ème nerfs dorsal et du 1^er nerf lombaire (Maigne). Droite : partie superficielle du rameau perforant latéral issu de la branche antérieure du 12^ème nerf dorsal.

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4) Articulations interapophysaires postérieures D11-D12 et D12-L1

 

Les articulations postérieures des vertèbres dorsales ont une orientation frontale, qui favorise grandement les mouvements de rotation. Au contraire, celles des vertèbres lombaires ont une orientation sagittale, qui contrarie considérablement les mouvements de rotation et les rend pratiquement nuls. Anatomiquement et physiologiquement,  D12 est une vertèbre intermédiaire. Ses articulations supérieures se comportent comme celles du rachis dorsal et les inférieures comme celles du rachis lombaire. Il y a donc là une certaine rupture de l’harmonie du mouvement. C'est parfois L1 ou D11 qui joue ce rôle de vertèbre charnière car les variations anatomiques ne sont pas rares.

 

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Fig. 4. Orientation des facettes articulaires de D12, vertèbre transitionnelle dorsale en haut, lombaire en bas.

 

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Deux faits sont à retenir :

 

5) Lésions discales D11-D12 et D12-L1

 

Radiologiquement, ces 1ésions sont rares, en. tous cas infiniment moins fréquentes que celles de L4-L5 ou L5-S1. Cliniquement, les hernies discales de ces étages sont encore plus rares, mais bien connues. Love évalue à 5 p. 100 du total des hernies discales celles de cette région. En fait, les hernies discales opérées de cette région semblent inférieures à ce pourcentage. Elles sont responsables d'une symptomatologie qui au début peut être faite de douleurs vertébrales auxquelles s'associent un syndrome radiculaire parfois trompeur (L 5 ou S 1) et très rapidement de signes de compression médullaires beaucoup plus sévères. Ceci dit, la fonction très particulière de cette zone charnière et l’importance des contraintes qu'elle subit fait qu'il est très vraisemblable que les disques correspondants soient le siège de lésions dégénératives sans traduction clinique sévère et sans traduction radiologique, mais dont l’existence favoriserait l’irritation des nerfs rachidiens correspondants (essentiellement D12 et L1). Le syndrome pseudo-abdominal que nous décrirons plus bas, témoin de l’irritation de la branche antérieure de ces nerfs est peut être une manifestation première de cette souffrance discale.

 

 

II) La lombalgie basse d'origine D12 (D12-L1 ou D11-D12)

 

 

Nous rappellerons brièvement le tableau clinique et les signes d'examen de cette forme de lombalgie que nous avons décrits et que certains appellent la « Lombalgie de Maigne ». Elle représente dans nos statistiques environ 60 p. 100 des lombalgies mécaniques chroniques, la lombalgie d'origine L4-L5 ou L5-S1 n'en représentant que 20 p. 100, les autres 20 p. 100 étant des formes mixtes.

La douleur dans les cas aigus comme dans les cas chroniques est toujours perçue dans la région sacro-iliaque, lombaire basse ou fessière. Parfois, elle irradie même vers la cuisse latéralement ou postérieurement. Elle n’est jamais ressentie à son niveau d'origine D12 ou L1. Elle est généralement unilatérale. Elle est parfois bilatérale. La douleur peut être aigu, comme celle d’un lumbago aigu, après effort ou. fausse manœuvre. Le rachis est raide et douloureux, mais il n'y a jamais d'attitude antalgique en baïonnette comme dans les lumbagos discaux L4-L5 ou L5-SI typiques.

Elle est le plus souvent chronique et rien ne la différencie de la lombalgie chronique lombo-sacrée avec laquelle elle est toujours confondue.

 

1) Examen du patient

 

L'examen est fait d'abord sur le patient couché à plat ventre en travers de la table. On cherche à mettre en évidence la particulière sensibilité d'un des segments de la charnière dorso-lombaire par des manœuvres de pression directes sur la vertèbre.

Si cet examen est positif et si les signes cliniques, biologiques, radiologiques amènent à poser le diagnostic de souffrance mécanique, on dira que ce segment vertébral présente un « dérangement intervertébral mineur » (DIM, voir Cinésiologie, n° 47).

 

a) On effectuera au niveau du rachis :

Au terme de cet examen qui explorera toute la colonne de D8 à L5, on mettra en évidence la. souffrance d'un ou parfois de deux segments de la charnière dorso-lombaire D11-D12 ou D12-L1, beaucoup plus rarement D10-D11 ou L1-L2.

 

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Fig. 5 - 1 : Recherche de l'étage dorso-lombaire responsable. Pression latérale sur les épineuses faite lentement de D10 à L2 à droite puis à gauche. Cette manœuvre va provoquer une douleur sur la vertèbre responsable et généralement dans un seul sens (droite-gauche ou gauche-droite). Noter la position du patient pour l'examen. 2 : La recherche du point articulaire postérieur. Le doigt du médecin glisse en appuyant sur les régions paraépineuses de haut en bas de D10 à L2, avec des petits mouvements de friction profonde. Il va ainsi mettre en évidence la sensibilité exquise du massif articulaire postérieur responsable, toujours situé du même côté que le "point de crête". C'est au niveau de ce point articulaire postérieur que se fera l'infiltration de procaïne ou de cortisone. 3 : Recherche du point de crête. L'index du médecin parcourt la crête iliaque en la frottant avec des petits mouvements de va et vient verticaux et horizontaux. Lorsqu'il comprimera contre l'os le rameau nerveux sensible, il réveillera une vive douleur en un point précis, le "point de crête" dont la pression reproduit fréquemment la douleur habituelle du patient. 4 : Le "pincé-roulé" des plans cutanés de la fesse. Cette manœuvre mettra en évidence une plaque plus ou moins étendue, adjacente au "point de crête" où le pli cutané est infiltré, épaissi et douloureux au pincé-roulé (à comparer avec les zones voisines et le côté opposé où cette même manœuvre est indolore). Il faut pincer un pli de peau, le tirer et tout en le maintenant tiré, le rouler entre pouce et index.

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b) Au niveau de la crête iliaque

L'index du médecin parcourt la crête iliaque de dedans en dehors, en la frottant au travers de la peau par des petits mouvements de va et vient transversaux et verticaux. En un point très précis, le plus souvent de 8 à 10 cm de la ligne médiane, il réveille un point très douloureux qui rappelle souvent au patient sa douleur habituelle. Ce point correspond à la compression du rameau cutané irrité provenant de D11, D12 ou L1. C’est le « point de crête » (Maigne).

 

c) Au niveau des plans cutanés de la fesse

Attenant à ce point, les plans cutanés de la fesse ou de la région lombaire sont le plus souvent infiltrés de cellulalgie sur une zone plus ou moins étendue. Il faut pour la mettre en évidence pincer entre pouce et index un gros pli de peau, le tirer, et tout en le tirant, le rouler en le pinçant modérément. Un plan cutané normal est insensible à cette manœuvre. Un plan cutané infiltré de cellulalgie est parfois épaissi, grumeleux et toujours très douloureux.

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Fig. 6. Point de crête (P) et zone cellulalgique (C).

 

 

 

 

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III) La preuve de l'origine D12-L1 ou D11-D12 de la lombalgie

 

 

Nous l'apportons par l’infiltration anesthésique faite au niveau du point articulaire postérieur D11-D12 ou D12-L1 douloureux à 1'examen. L'aiguille est enfoncée perpendiculairement à 1 cm environ de la ligne médiane au contact osseux. On injecte après vérification par aspiration 3 ou 4ml de xylocaïne.

 

 

 

On constate presque aussitôt :

 

- La disparition de la douleur et de la gène du patient qui peut librement se pencher, se tourner, se redresser.

- La disparition du point de crête.

- La diminution ou même la disparition de la zone cellulalgique devenue indolore au pincé-roulé.

 

Pour cette infiltration, qui concerne aussi bien le posterior ramus que l'articulation interapophysaire, nous conseillons de laisser l’aiguille en place une minute et d'attendre la disparition de la sensibilité du point de crête à la pression. Si celui ci n'est pas modifié, c'est que l’infiltration n'a pas concerné le bon étage ou qu'il faut modifier 1égérement la place de l’aiguille vers le haut, le bas ou 1'extérieur pour faire l’injection efficace.

Le traitement pourra consister à injecter 1 ml d'un dérivé cortisoné retard au contact osseux, au niveau de cette articulation postérieure (2 à 4 fois à quelques jours d'intervalle). Ailleurs, nous utiliserons la manipulation.

A titre complémentaire, l’infiltration du point de crête et le massage de la zone cellulalgique peut rendre service dans les cas très anciens ou l’infiltration fessière est très importante.

 

Nous ne comptons plus le nombre de lombalgies que nous avons ainsi rapidement et durablement soulagées. Parmi celles ci, nombreux étaient les cas de lombalgies persistantes après intervention sur un disque L4-L5 ou L5-S1 qui avait soulagé la sciatique, ou de lombalgies non soulagées par une greffe lombo-sacrée. Nombreux aussi étaient les cas de lombalgie d'origine D12 ou L1 survenant chez des gens âgés chez qui on aurait eu tendance à accuser l’ostéoporose ou l'arthrose importante L4-L5 ou L5-S1 qu'ils présentaient. Nombreux aussi étaient les cas de lombalgie survenant chez des scoliotiques importants ou chez des patients présentant un spondylolisthésis de L5.

 

Rappelons enfin que dans cette forme de lombalgie, la radiographie est comme toujours indispensable, mais trompeuse. Il faut toujours demander un cliché centré sur D12, face et profil. Elle est indispensable, comme dans toute douleur vertébrale, car il se peut que la branche postérieure soit irritée, non par une lésion mineure qui fait souffrir l’articulation interapophysaire, mais par un Pott, une métastase, une fracture vertébrale, etc. Elle est trompeuse, car on trouve le plus souvent chez ces sujets des discopathies L4-L5 ou L5-S1 auxquelles on attribue à tort la douleur lombaire, tandis que les images radiographiques sont presque toujours normales au niveau du segment dorso-lombaire responsable.

 

 

IV) Fréquence des différentes formes de lombalgie

 

 

Sur un échantillon continu. de 100 cas de lombalgies chroniques liées à des problèmes vertébraux mécaniques, nous avons pu retenir sur 1'examen clinique tel qu'il a été décrit :

- L’origine dorso-lombaire (D11-D12, D12-L1, ou L1-L2) dans 58 cas (malgré des 1ésions discales radiologiques L4-L5 ou L5-S1 dans 20 cas) ;

- L’origine lombaire basse dans 25 cas (discal ou articulaire postérieur) ;

- L’origine mixte dorso-lombaire et lombaire basse dans 17 cas.

 

Parmi les 58 cas de lombalgie d'origine dorso-lombaire, 10 cas étaient des patients qui avaient été opérés d'une sciatique discale L5 ou S1 avec un résultat satisfaisant sur la douleur sciatique mais qui avaient conservé ou développé (2 au cours de la rééducation) par la suite des lombalgies rebelles. Celles ci ont pu dans tous les cas être traitées avec succès par manipulations ou infiltration articulaire postérieure de 1'étage concerné de la région dorso-lombaire. Un seul cas a été opéré : l’infiltration articulaire le soulageait nettement et régulièrement, mais pour quelques jours seul,ement. Après repérage précis de 1'étage, nous avons fait pratiquer une capsulectomie articulaire postérieure de celui ci et de 1'étage sus et sous jacent. Le résultat a été excellent et se maintient depuis plusieurs mois.

 

 

IV) Résultats

 

 

Les résultats sur les 58 cas ont été par le seul traitement médical :

 

Parmi ces derniers, un patient n'a jamais été soulagé, deux obtenaient un soulagement temporaire par l’infiltration de l’articulation dorsale responsable, avec disparition temporaire du point de crête. Un seul de ces deux patients a accepté l’intervention chirurgicale qui l'a complètement soulagé. Nous avons hors de cette série d'autres patients opérés avec un bon résultat. Technique et résultats feront l’objet d'une publication en cours.

 

 

VI) Pseudo douleurs abdominales ou gynécologiques d'origine D12

 

 

Le deuxième aspect de ce syndrome est 1'existence de douleurs abdominales ou pelviennes, pseudo-viscérales trompeuses. Elles peuvent être associées à la lombalgie, les poussées pouvant survenir en même temps ou non.

 

Le plus souvent, elles ne paraissent pas liées et l’une emporte en intensité sur l’autre qui passe ainsi au deuxième plan. Nombreux sont les patients qui, d'une part, sont traités pour leur lombalgie par les méthodes usuelles avec plus ou moins d'efficacité et qui sont suivies par ailleurs pour une « colite » traînante plus ou moins douloureuse, ou traités par un gynécologue pour des douleurs pelviennes épisodiques ou rebelles qui conduisent parfois à des interventions inutiles, et chez qui 1'examen gynécologique négatif déçoit le médecin et le malade qui souffre.

Ces douleurs peuvent irradier ou même être localisées au pubis ou aux grandes 1évres ou au scrotum. Elles attirent ainsi souvent l’attention sur l’appareil urinaire qui en l’occurrence n’est pas en cause, mais l’urologue est consulté.

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Fig. 8. La manœuvre du pincé-roulé doit être systématique devant toute douleur abdominale qui ne fait pas sa preuve et dans tous les cas où une lombalgie présente les signes d'une lombalgie d'origine dorsolombaire. Il faut explorer aussi la partie supérieure de la face interne de la cuisse qui appartient au même dermatome. A droite, zone où le pincé-roulé est habituellement douloureux dans le cas d'une irritation D12 ou L1. La pression friction sur l'hémi-pubis du même côté est souvent douloureuse.

 

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Une observation typique illustrera cette pathologie

Observation n° 1

Mme G... V... 53 ans. C'est une femme active qui dirige elle-même une entreprise. Elle présente depuis 3 ans des douleurs de la région abdominale inférieure droite, modérées au début et qui se manifestent aussi bien assise, debout que couchée. Les examens digestifs, gynécologiques et urologiques sont normaux. Les antalgiques et antispasmodiques aident à supporter des crises de plus en plus vives et de plus en plus fréquentes. Un éminent spécialiste gastro-entérologue, après l’avoir hospitalisée 15 jours, élimine toute origine digestive, et avance l’hypothèse d'une origine gynécologique. Un nouvel examen gynécologique est donc fait. L'ovaire droit apparaît très sensible. Une coelioscopie est pratiquée. Aucune 1ésion West retrouvée. Mais devant la douleur de la patiente, l’insistance de l’entourage et des confrères, le gynécologue accepte finalement de faire une intervention exploratrice. Celle ci montre que tout est normal. Tout au long de 1'évolution les douleurs ont gardé la même topographie et les mêmes caractères : douleurs profondes quasi continuelles, mais devenues plus intenses avec le temps, avec des crises aiguës, tolérables au début, mais devenant plus intenses et plus fréquentes. Pendant ces crises la patiente se tient pliée en deux, immobile, et trouve ainsi qu'elle les écourte. Elle est un peu soulagée par des bouillottes chaudes sur le ventre. Après avoir pris l'avis d'un neurologue, elle est hospitalisée dans un service de Rhumatologie pour bilan. Le Professeur de Rhumatologie note une douleur à la pression de la symphyse pubienne mais les radiographies du rachis, du bassin et de la symphyse sont normales. Il pratique trois infiltrations A la symphyse qui ne modifient pas les crises.

C'est alors, 3 ans après le début des douleurs, que nous sommes amenés à 1'examiner. Devant l’histoire et la négativité des examens pratiqués, nous pensons aussitôt à un syndrome D12 ou L1. La manœuvre  du pincé roulé est horriblement douloureuse au niveau de la peau, de la partie inférieure de l’abdomen droit et de la partie supérieure et interne de la cuisse droite. La palpation du pubis droit est très douloureuse. Ces manœuvres sont indolores à gauche. En interrogeant la malade, on apprend qu'elle souffre souvent de lombalgies droites, mais celles ci passent au second plan, tellement les douleurs abdominales sont vives.

L'examen révèle une cellulalgie fessière droite, un point de crête très précis et très vif. La pression latérale faite sur 1'épineuse de L 1 de droite vers la gauche est très douloureuse, la manœuvre inverse est indolore, les mêmes manœuvres sur les autres vertèbres sont également indolores. Les radiographies refaites sur cet étage sont normales : il s'agit d'un DIM D12-L1.

La manipulation faite en rotation sur cet étage dans le sens non douloureux (ici rotation gauche) apporte en trois séances un soulagement quasi total. Cela ne fait pas totalement disparaître la cellulalgie abdominale, mais elle devient à peine sensible ; quelques massages en pétrissage superficiel de ces plans cutanés rendent les tissus souples et indolores. Revue un an plus tard, elle n'a plus souffert depuis le traitement.

 

Observation n° 2

M... L... 50 ans. Douleur abdominale gauche, basse, sourde, continuelle, calmée par le repos au lit. L'intensité des douleurs qui durent depuis 1 an conduisent à plusieurs hospitalisations dans des services hautement spécialisés, où sont successivement pratiqués :

-deux urographies

-des radiographies et tomographies vertébrales

-des examens radiologiques gastro-intestinaux qui permettent de suspecter une tumeur carcinoïde de l'intestin grêle.

On pratique une artériographie mésentérique puis de nouvelles radiographies intestinales et on abandonne ce diagnostic. Transféré dans un service de neurologie, on pratique les examens usuels (ponction lombaire, etc.), puis on décide de faire une myélographie gazeuse. Celle ci étant négative on fait une lymphographie, puis pour plus de sûreté, une laparoscopie qui s'avère ici encore négative. Le psychiatre entre en jeu. Il trouve le patient un peu dépressif et le met à un traitement antidépresseur très mal supporté et que le malade abandonne de lui même. Tout cela a duré un an, lorsque nous le voyons. L'examen des plans cutanés du ventre révèle une zone de cellulalgie très douloureuse dans le territoire D12-L1 gauche, le plan recouvrant le pubis du même côté est également très douloureux. L'examen lombaire réveille un point de crête gauche, une cellulalgie fessière. Le patient souffrait bien de douleurs lombaires, mais il les considérait comme l'irradiation de ses douleurs antérieures.

L'examen segmentaire met en évidence une sensibilité exquise à la pression de D12 de gauche à droite et une vive sensibilité à la pression friction de l’articulation postérieure droite D12-L1. Rien à signaler sur les radiographies. Il s'agit donc d'un dérangement intervertébral mineur D12-L1. On traite le patient par manipulation en rotation droite. Dès la première il est mieux. Après la seconde, la palpation de la zone cellulalgique est beaucoup moins sensible. En cinq séances il est guéri. Nous le revoyons 2 ans plus tard pour une reprise modérée de la lombalgie qui cède à deux traitements.

 

A côté de ces deux cas très évocateurs, il est une infinité de cas plus légers où une douleur abdominale aiguë est attribuée à tort à un appendice, à une colite ou à un problème gynécologique ou urologique. La douleur irradie en effet parfois aux testicules ou aux grandes lèvres. Chez de nombreux patients présentant le syndrome radiculaire dorso-lombaire, la zone de cellulalgie antérieure sera une simple découverte d'examen, n’apportant aucune gène au patient alors que la lombalgie est au premier plan. Ailleurs, on trouvera les cicatrices abdominales d'interventions inutiles pour une douleur qui n'a pas disparu. Ceci nous amène à dire que chez tous les patients présentant une douleur lombaire ou abdominale surtout lorsque cette dernière ne fait pas sa preuve, il faut systématiquement examiner par un pincé-roulé méthodique les plans cutanés abdominaux, ceux de l’aine, palper la symphyse pubienne et pratiquer le pincé-roulé des fosses lombaires et des fesses. Si ces signes sont positifs, étudier avec attention la région D11-D12-L1 en utilisant les manœuvres de recherche d'un DIM, complétées par des radiographies de sécurité.

 

 

VII) La fausse douleur de hanche d'origine D12

 

 

Le troisième aspect du syndrome de charnière dorso-lombaire apporte des ennuis de moindre gravité si le diagnostic n’est pas correctement posé.

Le patient se plaint d'une douleur de hanche à la face externe de la cuisse, parfois à l’aine, parfois la douleur prend une vague allure sciatique. L'examen met souvent en évidence un point très douloureux sur le trochanter. On évoque alors le diagnostic de périarthrite de hanche ou de tendinite du moyen fessier, mais les infiltrations anesthésiques ou cortisonées ne soulagent pas. S’il n'y a pas de 1ésion locale (hanche ou trochanter), il faut penser à la souffrance de la branche perforante du 12^ème nerf intercostal, qui est un rameau de la branche antérieure du 12^ème nerf rachidien et qui innerve la face externe de la fesse et la région du trochanter.

Là encore, il faut rechercher les signes de souffrance segmentaire D11-D12 sur le patient couché à plat ventre en travers de la table.

Nous avons eu l’occasion de traiter plusieurs patients qui avaient eu une prothèse totale de hanche et qui souffraient d'une manière non explicable. D'autres patients avaient eu une ostéotomie et la douleur qui persistait et les gênait était d'origine D12 ou L1.

S'ils sont présents, la manipulation appropriée ou l’infiltration de D12 soulagera cette douleur rebelle, cette fausse périarthrite de hanche, qui peut apporter un désagrément durable au patient.

 

Ainsi, nous voici en présence de trois types de manifestations fort différents, mais dont l’origine est commune, la charnière dorso-lombaire. Elles constituent les manifestations de la souffrance mécanique de cette charnière, que nous décrivons. Elles sont associées chez certains patients. Elles sont souvent dissociées, ou d'importance inégale chez la plupart d'entre eux.

 

 

VIII) Traitement

 

 

Lorsqu'elle est possible, la manipulation représente un traitement rapidement efficace (en 2 à 5 séances).

Les manœuvres les plus souvent utiles sont les manœuvres figurées en 13 et en 14. Leur utilisation est toujours faite selon notre règle de la non douleur et du mouvement contraire. L'effet de chaque manœuvre sera immédiatement jugé sur la diminution du point de crête ou de la sensibilité de la zone de cellulalgie.

 

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Fig. 9. A gauche, manipulation en rotation (ici droite). Le patient est assis à cheval en bout de table. Il croise ses bras sur la poitrine. Le médecin avec sa main gauche entraîne lentement le tronc en rotation gauche, tandis que le talon de la main droite prend appui au niveau de la transverse de la vertèbre révélée sensible par l'examen. Lorsque la torsion maximum est atteinte ; c'est la "mise en tension" - le médecin exagère brusquement de quelques degrés le mouvement de rotation, d'une manière brève, sèche et limitée. Cela s'accompagne de l'habituel bruit de craquement articulaire. Le mouvement doit être effectué dans le sens non douloureux de rotation de la vertèbre, opposé au sens douloureux.

A droite, manipulation en extension : elle n'est à faire que si le mouvement d'extension du segment dorso-lombaire est libre et indolore. Le patient est assis sur un tabouret. il croise ses doigts derrière la nuque. Le médecin est assis derrière lui, un peu plus haut que le malade. Passant ses avant-bras sous les aisselles du malade, il lui saisit les poignets. Puis il applique ses deux genoux sur le segment vertébral concerné. Il amène alors le tronc du patient en extension en le tirant lentement vers lui. Il effectue ainsi une progressive "mise en tension". Puis une brusque mais légère exagération de ce mouvement, les genoux faisant contre-appui, va alors faire la manipulation. Cette manœuvre bien faite est douce et indolore.

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Fig. 10. Infiltration de la branche antérieure
de D12 ou L1.

L'infiltration articulaire postérieure est un excellent traitement de la lombalgie d'origine dorso-lombaire, lorsque la manipulation est impossible ou. insuffisante. L'infiltration de la branche antérieure peut être d'une grande efficacité dans le syndrome antérieur, si la manipulation n’est pas possible. L'infiltration anesthésique locale des zones cellulalgiques associée à un très léger pétrissage peut atténuer fortement les douleurs dont elles sont responsables et sont un complément au traitement vertébral.

 

Naturellement, la physiothérapie peut apporter son aide. Le massage sera utilisé à titre complémentaire sur les zones cellulalgiques résiduelles une fois le traitement vertébral fait.

 

La rééducation est rarement utile. Elle est parfois aggravante et parfois responsable du déclenchement de ce syndrome dorso-lombaire. Cela se voit chez des patients en rééducation après intervention chirurgicale pour une hernie discale L4-L5 ou L5-S1. Il arrive souvent que l’intervention a donné un bon résultat sur la douleur sciatique, mais que la rééducation déclenche une lombalgie. Cela est dû a 1'excés de mouvements de rotation du tronc dans la rééducation qui provoquent ou. augmentent un dérangement intervertébral D11-D12 ou D12-L1.

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Résumé

 

L'auteur isole un syndrome qui trouve son origine au niveau. de la charnière dorso-lombaire qui est très fréquent et qui se traduit

1) Par des lombalgies basses.

2) Par des douleurs pseudo-viscérales.

3) Par des fausses douleurs de hanche.

La souffrance mécanique d'un des segments de cette charnière (dérangement intervertébral mineur de D11-D12 ou de D12-L1) en est responsable. Elle peut provoquer :

1) L'irritation de la branche postérieure du nerf rachidien correspondant et cela provoque des lombalgies basses, perçues dans la région lombo-fessière.

Ces lombalgies constituent pour l’auteur 60 p. 100 des lombalgies communes, donc la cause habituelle de celles ci, plus fréquente pour lui que l’origine L4-L5 ou L5-S1 classiquement invoquée.

Il en décrit les signes particuliers et le traitement.

2) L’irritation chronique de la branche antérieure du 12^ème nerf rachidien dorsal ou du 1^er nerf lombaire, qui se traduit par des douleurs trompeuses pseudo-gynécologiques, pseudo-urologiques ou pseudo-digestives.

Le seul témoin de l’irritation du nerf est une zone de cellulalgie dans son dermatome (région abdominale inférieure, aine, pubis) que met en évidence la manœuvre du pincé-roulé correctement faite.

3) L'irritation du 12^ème nerf dorsal peut aussi par son rameau perforant latéral se traduire par une douleur de la face externe de la hanche, donnant un tableau de fausse douleur de hanche rebelle.

Il n'y a le plus souvent aucun signe radiologique particulier au niveau de 1'étage dorso-lombaire responsable.

Le diagnostic est donc strictement clinique. C'est la mise en évidence d’un dérangement intervertébral mineur D11-D12, ou D12-L1 sur les signes décrits par l’auteur.

Le traitement consiste en manipulations si elles sont possibles ou en infiltrations de l’articulation interapophysaire et de la branche postérieure responsable en cas de lombalgie ou de la branche antérieure en cas de douleurs antérieures.

La physiothérapie, le massage, le traitement local des zones infiltrées de cellulalgie sont des moyens complémentaires utiles et efficaces.

Ces manifestations peuvent être isolées ou associées. Leur fréquence et les erreurs de diagnostic auxquelles elles peuvent donner lieu font l’intérêt de ce syndrome de charnière dorso-lombaire D12-L1.

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