Les manipulations vertébrales sont un moyen thérapeutique intéressant pour certaines sciatiques communes, à condition que l'indication en soit bien choisie et que la technique utilisée soit bien appropriée et bien exécutée. Mais malgré leur intérêt dans ces cas, elles ne sauraient être isolées des traitements classiques auxquels généralement il est bon de les associer.

Les sciatiques discales, d'intensité modérée, et les sciatiques traînantes paraissent être les meilleures indications, mais il n'est pas rare que la manipulation apporte un soulagement à une sciatique très aiguë.

Avant d'envisager un traitement manipulatif, il est évident qu'il faut d'abord s'assurer de la nature bénigne et mécanique de la sciatique. Cela fait, il faudra s'assurer aussi de la possibilité d'appliquer ce traitement, et enfin il conviendra de déterminer les manoeuvres utiles.

I) Quelques généraltés sur les manipulations

1) Description d'une manipulation

Il est indispensable de donner d'abord quelques définitions des termes que nous utilisons. Prenons l'exemple d'une manipulation cervicale : le patient allongé sur le dos, le médecin lui tient la tête entre deux mains. C'est la mise en position ; le médecin imprime au cou une rotation vers la droite, jusqu'à ce qu'il ait l'impression d'être arrivé au bout du mouvement possible. Il insiste légèrement : c'est la mise en tension. Si à partir de ce point, il revient à son point de départ et recommence plusieurs fois, nous disons qu'il a fait une série de mobilisations. en rotation droite. Mais si, ayant mis en tension, il imprime brusquement d'un petit coup sec et très bref du poignet gauche, un léger mouvement de rotation supplémentaire, il a alors l'impression qu'une résistance a cédé et que la colonne a exécuté quelques degrés de mouvement en plus. Cela s'accompagne d'un bruit de craquement caractéristique. Ce mouvement forcé, bref, unique, exécuté à partir de la mise en tension est la manipulation.

La manipulation doit toujours être effectuée à partir de la mise en tension. Ce doit être un mouvement très limité. Un grand mouvement lancé est violent non mesurable, dangereux. C'est dire que le mouvement doit être parfaitement contrôlé par l'opérateur à toutes les phases de son exécution. Il demande, pour être bien fait, une certaine expérience. La manipulation doit être indolore. Elle peut être exécutée à tous les étages du rachis par un opérateur entraîné sur un patient normal, sans qu'aucun de ces mouvements forcés ne soit douloureux ou désagréables.

Le bruit de craquement qui accompagne la manipulation n'est que le témoignage de la brusque séparation des surfaces articulaires; il est de même nature que celui obtenu par une brusque traction exercée sur les doigts. Ce bruit est dû à un phénomène de cavitation dans le liquide synovial (Unworth).
 

2) Dans quelle direction manipuler ?

Le rachis peut, à des degrés divers selon les régions, se mouvoir dans six directions : flexion, extension, latéro-flexion droite et gauche, rotation droite et gauche. On sait qu'en réalité rotation et latéro-flexion sont des mouvements intimement liés. Mais il est commode de conserver ce schéma. Au niveau du rachis lombaire inférieur, les mouvements de flexion-extension sont les plus libres. L'inclinaison latérale est très limitée, et la rotation est théoriquement impossible, étant donné l'orientation des surfaces articulaires postérieures. En fait on peut obtenir quelques degrés par un mouvement forcé, surtout si le rachis est en demi-flexion. Il sera commode. de décomposer chaque manipulations en ses différentes directions.

On peut donc appliquer sur les segments vertébraux des mouvements selon six directions : rotations droite et gauche, latéro-flexions droite et gauche, flexion, extension, sans oublier une septième direction : la traction, qui est plus ou moins présente, dans la plupart des manipulations. On peut faire des manipulations unidirectionnelles ou des manipulations pluridirectionnelles, qui vont combiner différentes orientations. Exemple : rotation droite + latéroflexion droite + extension.

Un point essentiel est la direction précise à donner à la manoeuvre dans un cas donné. La plupart des auteurs anglo-saxons utilisent des manoeuvres globales stéréotypées. Par exemple, Mennell conseille pour les sciatiques de manipuler d'abord en extension par pression directe (le malade étant sur le ventre), puis de faire une rotation des deux côtés (le malade étant couché sur le côté), enfin de porter la colonne en hyperflexion (le malade étant allongé sur le dos). Cyriax recommande les mêmes manœuvres, et dit simplement que « dans la manoeuvre de rotation, il place de préférence la jambe douloureuse en l'air ». Une telle pratique systématique ne paraît pas rationnelle ; si elle est valable quelquefois, elle ne saurait l'être toujours. De plus, la manœuvre directe d'extension, utilisée en premier lieu est une manoeuvre brusque qui nous paraît à éviter même dans les cas où selon nos critères elle serait théoriquement valable.

Le fait que les manoeuvres utilisées par ces opérateurs soient « globales », c'est-à-dire qu'elles mobilisent globalement des régions vertébrales très étendues atténue aussi bien les effets favorables que les aggravations que donneraient des manoeuvres à action plus localisée sur le rachis, ou plus insistantes dans telle ou telle direction.

De l'étude que nous avons faite de ces procédés manuels, il y a une vingtaine d'années, nous avons tiré une règle qui ne nous paraît pas avoir d'exception : c'est en forçant le mouvement dans le sens opposé à celui que provoque la douleur - à condition qu'il soit lui-même indolore et libre - que l'on obtient le meilleur résultat. Cela permet des manoeuvres précises, dont l'une ne détruit pas les effets bienfaisants de l'autre, et qui ont l'avantage énorme de n'être pas douloureuses et de ne jamais aggraver les patients. Cela permet aussi d'utiliser des manœuvres poussées à fond sur un segment très limité et dans des directions très définies...

Nous avons appelé cette règle de conduite : « Règle du mouvement contraire et de la non-douleur». L'application de cette règle réclame un examen analytique préalable des mouvements du segment vertébral considéré, c'est le « testing » prémanipulatif. Cet examen prémanipulatif sera fait sur le patient assis à cheval en bout de table, de dos par rapport au médecin. Celui-ci teste successivement les rotations droite et gauche, les latéro-flexions droite et gauche, l'extension et la flexion en amenant doucement chaque mouvement jusqu'à la limite extrême.

Schéma en étoile. - Pour rendre clairs des résultats de cet examen, nous figurons les six mouvements du rachis par une étoile à six branches. Les résultats de l'examen sont notés en mettant 1, 2 ou 3 barres sur la branche correspondante, selon le degré de la limitation ou de la douleur. Cet examen va donner la réponse aux deux questions pratiques : peut-on manipuler ? comment manipuler ?

II) Peut on manipuler ?

Plusieurs cas de figure sont possibles.

III) Comment manipuler ?

Il est facile de comprendre que les manoeuvres qui vont être appliquées dans chaque cas de sciatique selon les règles de la non-douleur et des mouvements contraires vont être déterminées par la variété de l'attitude antalgique. Pour illustrer cette méthode, nous allons choisir deux cas de sciatique droite, se présentant avec deux attitudes antalgiques différentes (fig. 1). Dans le cas A, le patient a une scoliose antalgique convexe du côté de la sciatique. Il se penche librement vers la gauche, mais ne peut se pencher vers la droite. En outre, la rotation droite est bloquée et le segment lombaire peut fléchir mais ne peut pas s'étendre ? Ceci est reporté sur le schéma en étoile. Dans le cas B, c'est l'inverse : le patient a une scoliose antalgique concave du côté de la sciatique. Il se penche librement vers la droite, mais ne peut se pencher vers la gauche. La rotation gauche est bloquée, le segment lombaire peut s'étendre mais pas fléchir.

Fig. 1 : Application de la « règle du mouvement contraire (au mouvement bloqué) et de la non-douleur » dans deux cas de sciatiques droites. A, Avec attitude antalgique croisée. B, Avec attitude antalgique directe Les directions « bloquées » testées sur le patient assis, sont reportées sur le schéma en étoile. 1° Manipulation en latéroflexion (technique à la ceinture): Elle est vers la gauche pour «A» vers la droite pour « B ». 2° Manipulation en décubitus latéral : Elle est en cyphose pour « A », le patient étant couché sur le côté douloureux; Elle est en lordose pour «B », le patient étant couché sur le côté non douloureux. Le schéma en étoile de ces deux cas nous montre que les manipulations vont être tout à fait différentes d'orientation et même complètement opposées. Ici dans cet exemple, pour le cas A, on fera : rotation vers la gauche ; latéro-flexion vers la gauche; flexion; avec des manoeuvres unidirectionnelles ou combinées. Pour le cas B, au contraire : rotation vers la droite, latéro-flexion vers la droite et extension.

IV) Conduite du traitement

Il est indispensable de mesurer l'effet de chaque manoeuvre. Pour les sciatiques, cela se fait commodément en se servant :

Cela ne signifie pas que la manipulation ne donne que des résultats instantanés. Mais on connaît l'action parfois immédiate des manipulations et il n'est pas rare de voir un signe de Lasègue passer de 30 à 70° après une première manoeuvre. Sans compter régulièrement sur de telles améliorations, il nous paraît indispensable que la première séance de manipulation apporte, ne serait ce que temporairement, un gain immédiat d'au moins 10 à 15°, pour que l'on puisse espérer un résultat favorable des autres séances. Celles-ci seront en tout de 2 à 6, en moyenne 3 ou 4. Leur espacement sera de 3 à 5 jours, il sera fonction du résultat obtenu, de l'état de la sciatique, des réactions du patient au traitement.

Réactions post-manipulation. Il y a parfois une exacerbation de la douleur dans les heures qui suivent la première séance. Cette réaction qui se manifeste de 6 à 12 heures après la manipulation est parfois vive. Elle dure de 12 à 36 heures. Elle est généralement suivie d'une franche amélioration et doit correspondre à des réactions vasomotrices.

Elle ne se reproduit pas à la deuxième séance, sauf exception. En tout cas, une réaction qui se reproduirait aussi vive à chaque séance est anormale et devrait conduire à un nouvel examen clinique, et vers une nouvelle thérapeutique.

L'ancienneté de la sciatique - Il est souvent écrit que les sciatiques récentes sont de meilleures indications que les sciatiques anciennes. Telle n'est pas notre opinion, et sur de très nombreux cas, nous avons pu constater que les résultats étaient plus rapides et dans l'ensemble meilleurs sur des sciatiques datant de quelques semaines ou même de quelques mois que sur des sciatiques datant de quelques jours.

L'âge - Les sciatiques des très jeunes (moins de 20 ans) qui s'accompagnent souvent d'attitudes antalgiques importantes, caricaturales parfois en hyperlordose, sont de mauvaises indications des manipulations, les exceptions sont rares. Celles qui ne s'accompagnent que d'une très forte limitation de la flexion antérieure, sans déviation latérale trop marquée, sont de meilleures indications : la manipulation améliore très vite les phénomènes douloureux, parfois instantanément, mais la raideur rachidienne peut persister des mois.

Les sujets âgés peuvent bénéficier des traitements manuels, mais il est préférable chez eux d'utiliser des manœuvres douces de mobilisation dont l'efficacité est souvent remarquable, ils sont pratiqués sur les mêmes principes que ceux décrits ci-dessus.

V) Mode d'action

Les sciatiques communes sont la conséquence d'un conflit discoradiculaire (de Sèze) pour la très grande majorité d'entre elles. Mais il existe, on le sait, des sciatiques radiculaires typiques, que l'on pourrait considérer comme discales sur l'histoire et l'allure clinique, et où les examens de contraste, voire dans certains cas l'intervention montrent l'absence de hernie. Il est aussi des douleurs à allure sciatique trompeuses d'origine mécanique et bénigne à partir de la souffrance d'une articulation interapophysaire lombaire basse. Nous avons enfin rencontré des douleurs à allure sciatique qui disparaissaient après l'infiltration de l'articulation interapophysaire dorso-lombaire (D11-D12, D12-L1). Celle-ci provoquait également une lombalgie basse du même côté ce qui est beaucoup plus habituel.

On a pu dire que la manipulation soulage seulement certaines sciatalgies, en tout cas jamais les sciatiques discales. Ceci est tout à fait inexact Mais on peut se demander sur quoi agit la manipulation qui supprime la douleur d'une sciatique dont la clinique, les examens de contraste montrent l'origine discale réelle, confirmée éventuellement lorsque après un soulagement total de plusieurs mois, une récidive conduit à l'intervention qui montre la hernie, Très nombreux sont les cas de sciatiques où les radiculographies montrent une évidente hernie discale, et qui sont soulagés par le seul traitement manipulatif, et ceci d'une manière très durable.

On comprendra aisément, que devant les risques, - même s'ils sont très rares - que représente une radiculographie, nous n'avons pas fait refaire cet examen chez nos patients soulagés. Toutefois, certains d'entre eux, pour des raisons variées ont eu un deuxième examen - en dehors de nous - alors qu'ils ne souffraient plus après un traitement manipulatif. Nous avons ainsi observé cinq de ces cas. Les patients ne souffraient plus, le rachis était souple, il n'y avait plus de Lasègue, mais l'image de la deuxième radiculographie était absolument identique à celle de la première, montrant la même encoche discale.

Alors, quel est le mode d'action ? La manipulation crée-t-elle un micro-déplacement de la hernie dans un sens favorable qui suffirait pour que diminue l'inflammation de la racine (cause de la douleur) ? Action vasomotrice ? Action inhibitrice sur la contracture musculaire qui « protège », mais entretient le conflit ? ou autre mécanisme ? Nous en sommes réduits aux hypothèses. Mais cette ignorance n'est pas le privilège de la manipulation.

VI) Résultats

De ce qui précède, il est facile de déduire que la manipulation peut être contre-indiquée dans une sciatique à un moment donné de son évolution (règle de la non-douleur non applicable), peut être efficace lorsque la phase hyperalgique a régressé, écourtant alors notablement révolution.

Les statistiques précises sont difficiles à réaliser, car si dans certains cas la manipulation peut constituer le seul traitement, ailleurs elle sera combinée au repos ou aux anti-inflammatoires.

On peut considérer, que trois sur quatre des sciatiques communes, peuvent bénéficier du traitement manipulatif à un moment donné de leur évolution. Parmi celles-ci 20 % seront inchangées après trois manipulations, 30 % seront complètement soulagées en 1 à 4 manipulations, 30 % nettement améliorées, 20 % légèrement améliorées.

Bibliographie

[1] Cyiax J. - Text-Book of orthopadic Medicine. Bailliere, Tindall, 1971.

[2] Maigne R - Douleurs d'origine vertébrale et traitements par manipulation. 1 vol. Expansion Scient. éd. 3e éd, 1977,4767.

[3] Maigne R. Une doctrine pour l'emploi des manipulations. Ann. Méd. Phys. 1965, 8, 37-47.

[4] Maigne R. Sciatalgies et pseudo-sciatalgies rebelles d'origine vertébrale. FMC Languedoc Roussillon, 2,9,1979.

[5] Mennel J. M. Art and science of joint manipulation. 2 vol., J. A. Churchill pub., London, 1949.

Hôtel Dieu, Paris