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Prévention des
accidents vertébro-basilaires
après manipulation
cervicale
Recommandations
de la SOFMMOOM
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Les textes et
communications présentés aux l0èmes Actualités Médicales du Rachis (Paris,
1997) soulignent la possibilité de survenue d'un accident vasculaire
(dissection vertébrale) après une manipulation cervicale. Ces accidents sont
très rares : leur fréquence, telle qu'elle apparaît dans la littérature,
peut être estimée à environ un cas sur un million de manipulations. Mais ils
peuvent être graves. De plus, il est probable qu'il existe des cas mineurs,
comportant simplement un état vertigineux ou nauséeux pendant deux à trois
jours après la manipulation, l'ensemble régressant spontanément. Ces cas
pourraient correspondre à un simple spasme vasculaire. Ils ont cependant
valeur d'alerte et doivent rendre prudent quant aux modalités d’un
traitement ultérieur.
Au cours de
cette table ronde, l'un des intervenants a insisté sur les modifications
anatomiques qui prédisposent à ce type d'accident, à savoir une
hypermobilité en C1-C2 associée avec une boucle artérielle vertébrale C1-C2
trop peu développée. Malheureusement, cette anomalie n'est pas détectable de
façon simple. Les manipulations en cause semblent être celles où la
composante rotatoire est importante, puisqu'elle met directement en tension
l'artère vertébrale.
Enfin, il y a eu
unanimité pour considérer que les tests pré-manipulatifs n'avaient pas de
réelle valeur prédictive.
Puisque ce type
d'accident est totalement imprévisible, la seule façon d'en diminuer la
fréquence est de diminuer le recours aux manipulations cervicales, en
particulier celles qui utilisent la rotation. C'est la femme de moins de 50
ans qui parait le plus souvent atteinte par ce type de complications. C'est
donc sur elle que doit se focaliser la prévention. On trouvera dans la
section en langue anglaise un développement
plus important sur les
données scientifiques actuelles concernant ces accidents.
Les
recommandations de la Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et
Ostéopathique sont les suivantes.
Au cours de l'
interrogatoire, il est essentiel de questionner la patiente afin de savoir
si elle a déjà eu un traitement par manipulation cervicale et si ce
traitement a été suivi d'effets indésirables, en particulier vertiges ou
état nauséeux.
Commentaire : Cette constatation amènerait à
contreindiquer formellement toute manipulation cervicale dans la crainte
d'une possible récidive, éventuellement sur un mode plus grave.
Devant un ou une
patiente présentant une cervicalgie d’apparition très récente, un examen
neurologique simple est indispensable afin d'éliminer un accident
vertébro-basilaire ischémique en cours de constitution qui, on le sait, peut
se manifester par des douleurs cervicales.
Commentaire : Dans ce cas, la douleur est apparue depuis
un à deux jours et elle est postérieure ou latérale. Elle s'accompagne
souvent de manifestations diverses (céphalées, nausées, petites sensations
vertigineuses...) L'examen neurologique doit comporter au moins une étude
des réflexes du membre supérieur et, en cas d'anomalie, être plus approfondi.
Les
manipulations cervicales sont absolument contre indiquées lorsque la douleur
pour laquelle le patient est venu consulter ne peut être rapportée au rachis
cervical.
Commentaire : En particulier, il est inacceptable que des patients
venus pour une lombalgie voient leur rachis cervical manipulé sous des
prétextes divers et contestables. Dans le cas de douleurs dorsales hautes
qui peuvent être des douleurs projetées à partir du rachis cervical, il est
important de faire constater au patient la présence d'une dysfonction
cervicale et de lui expliquer pourquoi on la traite. Il en est de même pour
certaines douleurs projetées du membre supérieur.
Le médecin
manipulateur ne doit pas pratiquer de manipulation cervicale s'il n' a pas
au moins un an d'exercice continu des techniques manipulatives depuis
l'acquisition de son diplôme.
Commentaire : La reconnaissance par l’Ordre d'un diplôme
de Médecine Manuelle-Ostéopathie dans un cadre universitaire est, a cet
égard, un élément important a prendre en considération.
Il n'est pas
recommandé de recourir aux manipulations cervicales rotatoires chez la femme
de moins de 50 ans.
Commentaire : On utilisera plutôt, outre les traitements
médicamenteux classiques, des traitements manuels consistant en
mobilisations et étirements du rachis cervical, en techniques myotensives,
ou en manipulations du rachis thoracique supérieur. Ces manipulations
permettent d'étirer et de détendre des muscles aussi importants que les
splénius ou les semispinalis dont on sait que l’insertion basse se fait
jusqu'en T4-T5 voire T6. Il faut aussi noter qu’il existe des arguments
scientifiques pour penser que les manipulations en latéro-flexion cervicale
sont sans risque particulier (absence de ralentissemnt du flux sanguin
vertébral mesuré par Doppler lors de la latéro-flexion)..
Les techniques
en rotation, a priori sans aucun risque chez les sujets de plus de 50 ans,
doivent être faites avec beaucoup de douceur et précédées d'une mise en
tension poussée pendant environ dix secondes afin d'améliorer la compliance
des tissus. En effet, et bien que ceci n'est jamais été montré, il est très
probable que le risque vasculaire est proportionnel à la puissance de
l'impulsion manipulative.
Enfin, il parait
indispensable d'expliquer au patient la possibilité de vertiges ou de maux
de tête après le traitement, dont la survenue nécessiterait de contacter
immédiatement le médecin.
Voir aussi :
Les recommandations de la Société Britannique de Médecine Orthopédique :
http://www.soc-ortho-med.org/vba.htm
La notice d’information (SOFMMOO) sur les manipulations vertébrales destinée
aux patients.
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