La pubalgie est un syndrome douloureux de la région inguino-pubienne qui touche le sportif de pratique régulière. Il s’agit d’une pathologie de surmenage s’exprimant dans un contexte anatomique et biomécanique particulier. La symptomatologie douloureuse est multiple ce qui a donné lieu a de nombreuses classifications cliniques. Le démembrement de ce syndrome en formes anatomo-cliniques distinguant une pathologie des adducteurs, une ostéoarthropathie pubienne et une pathologie pariétale abdominale tend à compartimenter artificiellement une pathologie du complexe ostéo-musculo-tendineux inguino-pubien.
Il semble préférable d’évoquer un syndrome de surmenage d’une entité biomécanique le carrefour inguino-pubien, spécifique de certaines activités sportives, de causes multifactorielles, et d’expressions cliniques variées. La pathogénie de cette affection est loin d’être élucidée, mais beaucoup d’auteurs sont en faveur d’un déséquilibre musculaire entre d’une part des adducteurs puissants et rétractés, et d’autre part des muscles larges de l’abdomen trop faibles. La répétition des contraintes sur ce complexe anatomique affaibli permet l’émergence de la symptomatologie douloureuse. D’où l’importance de la prévention de cette pathologie dans la pratique sportive en mettant en place une prise en charge multidisciplinaire associant équipe médicale et staff technique.
Le traitement conservateur se fait selon deux axes : calmer les phénomènes douloureux et rééquilibrer la balance musculaire en diminuant l’hypertonie des adducteurs et en renforçant la sangle abdominale. En cas d’échec d’un traitement médical bien conduit une solution chirurgicale peut-être proposée. Son principe est le même renforcer la paroi abdominale et/ou relâcher les tensions excessives des adducteurs.

La première description de cette pathologie est faite en 1932 par l’Italien Spinelli qui publie un article sur une nouvelle maladie sportive : la pubalgie de l’escrimeur. Pour cet auteur, l’origine de ce syndrome vient des sollicitations du pied arrière en abduction et rotation externe.

Depuis, de nombreux auteurs se sont intéressés à cette pathologie typique du sportif et un certain consensus se détache de la littérature pour parler d’une pathologie dont l’expression est principalement une douleur inguino-pubienne survenant chez le sportif de pratique intensive dans un contexte anatomique particulier.

Bénézis définit la pubalgie comme un syndrome douloureux de surmenage du carrefour inguino-pubien survenant de façon progressive en fin d’entraînement ou de compétition chez des sportifs jeunes soumis à un entraînement intensif quotidien et à des gestes techniques particuliers (shoots, tacles, écarts latéraux, contre-pieds…) Ce syndrome algique abdomino-pubo-crural est d’étiologie multifactorielle et correspond à plusieurs types de lésions intriquées osseuses, tendineuses, musculaires qui intéressent la symphyse pubienne, les muscles larges et les grands droits de l’abdomen, les adducteurs.

Les muscles de la paroi antéro-latérale de l’abdomen sont constitués d’une part par le rectus abdominis (grand droit) et le pyramidalis abdominis (muscle inconstant) qui sont para médians et d’autre part par l’obliquus externus abdominis (grand oblique) l’obliquus internus abdominis (petit oblique) et le tranversus abdominis qui sont antéro-latéraux. Les piliers internes et externes de l’obliquus externus abdominus ménagent un espace triangulaire à base inférieure le canal inguinal. Le pilier externe s’attache sur l’épine du pubis, recouvrant les attaches du pilier interne du coté opposé et se termine sur l’aponévrose du gracilis de la cuisse (Rouvière d’après Gilis). Il existe donc une continuité fonctionnelle entre l’obliquus externus abdominis et les adducteurs de la cuisse.

La paroi postérieure du canal inguinal est complexe. Elle est formée par le tendon conjoint qui est une lame tendineuse provenant de la réunion des fibres de l’obliquus internus et du transversus abdominis, par le ligament de Henlé et le fascia transversalis. C’est le point faible du canal inguinal.

Les muscles de la cuisse sont constitués par un plan profond l’adductor magnus (grand adducteur), un plan moyen l’adductor brevis (petit adducteur) et un plan superficiel le pectinéus, l’adductor longus (moyen adducteur) et le gracilis. L’insertion de l’adductor longus se fait à l’angle du pubis et à la face inférieure de l’épine pubienne. Le tendon déborde en dedans la limite interne du pubis et se confond en avant de la symphyse pubienne avec des éléments tendineux des muscles voisins, rectus abdominis, pyramidalis, obliquus externus, pour former l’amas tendineux prépubien ou présymphysaire (Rouviére). Il y a donc une continuité tendineuse entre la paroi abdominale et les adducteurs. Bonnel parle du complexe articulaire fémoro-coxo-sacro-pubien et de son fonctionnement mécanique particulier dans les activités sportives. La symphyse pubienne est un carrefour musculaire solidarisant les muscles du tronc et des cuisses et où s’exercent d’importantes forces transférées entre le rachis et les membres inférieurs. Les adducteurs et en particulier l’adductor longus et le gracilis sont d’important stabilisateurs du bassin, en appui unipodal. Dans l’activité sportive, le contrôle de la flexion, de l’adduction et de la rotation de la cuisse nécessite une co-activation entre la paroi abdominale, les fessiers et les ischio-jambiers pour contrôler en permanence la bascule du bassin (anté et retroversion) et la position du rachis lombo-sacrée. La faiblesse de ces muscles ou une endurance insuffisante entraine une instabilité fonctionnelle et un surmenage des différentes structures (Biedert).

On l’aura compris aux vues de ces arguments, il existe un complexe « abdomino-pubo-fémoral » tant anatomique où l’insertion du gracilis et de l’adductus longus se confond avec l’insertion de l’obliquus externus et du rectus abdominus que biomécanique avec une synergie musculaire stabilisatrice du bassin. Les déficits de ce complexe fonctionnel vont entraîner une instabilité fonctionnelle, qui va faire le lit de la pathologie.

La pubalgie touche l’adulte jeune sportif de pratique intensive. Pour Benazzo, l’incidence est entre 2 et 5% pour tous les sports. Les femmes sont épargnées, la pubalgie est rarissime chez l’athlète féminine. Ce sont plutôt les sportifs aux extrêmes de leur carrière soit entre 17 et 18 ans ou entre 30 et 35 ans qui sont préférentiellement atteint. Certains sports prédisposent plus particulièrement à la pubalgie ; c’est le cas du football ,qui est le sport le plus couramment rencontré. Dans la littérature scandinave l’incidence des traumatismes de la région pubienne est de 10 à 18 traumatismes pour 100 footballeurs par an (Hölmich). Mais d’autres sports sont incriminés comme le rugby, le hand-ball, le ski de fond, l’escrime, le tennis, le basket, la course sur route.

L’origine de cette pathologie est encore obscure et discutée, mais de nombreux auteurs pensent que l’origine des douleurs est due à un déséquilibre musculaire dans la stabilisation du bassin ( déséquilibre entre des adducteurs forts et rétractés et une paroi abdominale faible). Pour Biedert la pubalgie est la conséquence d’une aine faible avec une anomalie d’insertion du rectus abdominis avec une aire d’attachement sur le pubis petite et une déficience du mur postérieur du canal inguinal sans signe d’hernie. L’anneau inguinal externe est ouvert, l’aponévrose de l’obliquus externus et le fascia transversalis sont faibles. Les sportifs se plaignent d’une douleur latérale à la gaine du rectus abdominis interne au ligament inguinal qui se produit lorsque péritoine bouge dans cette déhiscence à cause d’une hyperpression pendant l’activité sportive. Pour Meyers, la composante douloureuse sur les adducteurs dans la pubalgie trouve sa cause dans les lésions de l’insertion basse du rectus abdominis qui vont entraîner une bascule antérieure du bassin, ce qui augmente les contraintes sur les adducteurs. Il évoque une hyper pression dans le compartiment des adducteurs. C’est la raison pour laquelle, selon lui, la réparation chirurgicale de la sangle abdominale fait habituellement disparaître les douleurs sur les adducteurs.

1) Principes

Les principes généraux du traitement conservateur reposent avant tout sur l’adhérence du sportif à la thérapeutique proposée. La question récurrente du sportif n’est pas "quand est ce que je serai guéri ?" mais "quand vais je rejouer ?" L’athlète doit être informé des structures anatomiques impliquées dans sa pathologie et doit avoir une bonne compréhension des mécanismes qui l’ont provoqué et des délais de cicatrisation. Le sportif doit réduire son niveau d’activité et éviter tout exercice qui déclenche la douleur. Ceci ne veut pas dire une inactivité totale. Il faut trouver une activité fonctionnelle éventuellement de haute intensité mais totalement indolore.

La rééducation se fait avec une progression par palier et avec un suivi constant. C’est une progression en marche d’escalier (Dahan). On ne passe à l’étape suivante que si les objectifs du palier sont atteints. Le temps passé à chaque palier dépend de la possibilité de l’athlète de réaliser les exercices et non du temps écoulé depuis la blessure. Le suivi de rééducation est constant pour adapter en permanence la charge de travail à la symptomatologie.

Le moment crucial est la reprise de la course à pied qui doit se faire avec une progressivité dans l’intensité, dans le type de course réalisée et le type de surface utilisée.

2) Eliminer ou diminuer la douleur

C’est la base du traitement. La douleur est le seul indicateur pour quantifier les progrès de la rééducation. Si la douleur ne diminue pas, la confiance dans la thérapie sera perdue. Les moyens sont nombreux et variés, preuve de la difficulté de la tâche. Sur le plan de la pharmacopée on peut utiliser les antalgiques, les AINS, les myorelaxants, les corticoïdes. Certains auteurs proposent la réalisation d’infiltration de corticoïdes au niveau de l’insertion des adducteurs ou de la symphyse pubienne(technique de criblage de la symphyse). Cette thérapeutique est très discutée tant au niveau de son indication que sur ses conséquences à long terme.

Les techniques sédatives de rééducation sont largement employées. Elles associent massages transverses profond, cryothérapie, physiothérapie sédative et électrothérapie.

3) Eliminer les facteurs déclenchant la douleur

Il faut éliminer tous les mouvements ou tous les exercices qui vont déclencher la douleur. Par extension on élimine tous les mouvements qui vont entraîner des contraintes répétitives au niveau des tendons s’insérant sur le bassin. Il faut donc modifier le niveau d’activité physique du sportif, en évitant toute sollicitation douloureuse de la région.

Il faut améliorer la mobilité de la hanche et la souplesse des muscles péri articulaires dans une indolence complète. La symptomatologie douloureuse entraîne progressivement une limitation de la mobilité et des rétractions musculo-tendineuse qui peuvent par la suite entretenir la symptomatologie. On retrouve souvent une limitation des rotations de hanche en particulier de la rotation interne et une tendance au flessum de hanche. Si leur étirement est indolore il faut réaliser un stretching des adducteurs, du psoas iliaque, des pelvi-trochantériens, des ischio-jambiers et du quadriceps.

Il s’agit d’étirements longs (30 à 60 secondes) avec utilisation de techniques comme le contracté relâché. Dahan pense qu’il existe une faiblesse des rotateurs externes et des abducteurs de hanche qui entraîne hypertonie et rétraction des adducteurs avec à la longue une réaction inflammatoire sur les tendons des adducteurs. Il insiste sur l’importance dans un premier temps de renforcer abducteurs et rotateurs externes de hanche.

4) Améliorer la vascularisation locale

Il est généralement admis qu’une augmentation locale du flux sanguin au niveau d’un muscle ou d’un tendon blessé améliore le métabolisme local et le processus de cicatrisation. On peut améliorer la vascularisation locale par différents moyens physiques : ultra-sons, chaleur locale, massages, ondes de choc, mais aussi par une activité physique peu intense et un travail musculaire local avec de faibles charges et de multiples répétitions (30 à 40) avec une période de récupération entre deux contractions qui est le double du temps de la contraction.

Nous utilisons depuis quelques mois la cryothérapie corps entier qui permet de réaliser pendant 2 à 4 minutes une exposition de la surface cutanée à une température de – 110° C, créant ainsi un véritable choc thermique. La cryothérapie corps entier par le biais vraisemblable d’enképhalines et de la vasodilatation secondaire à l’exposition cutanée au froid a des effets antalgiques, anti-inflammatoires, myorelaxants, et psychostimulants. Les patients lors des séances sont en tenue de bain, avec des protections au niveau des extrémités (mains, pieds, oreilles). Ils doivent se déplacer lentement dans la chambre de froid pour ne pas créer un courant d’air et respirer calmement en insistant sur le temps expiratoire. Les contre-indications à cette thérapeutique sont les myocardiopathies, les troubles vasculaires, le syndrome de Raynaud, les cryoglobulinémies, les crises d’asthme déclenchées par le froi et les affections non stabilisées. Les séances sont bi-quotidiennes et nous réalisons entre 20 et 40 expositions par traitement.

5) Le renforcement de la sangle abdominale

Certaines douleurs pubiennes sont en rapport avec une faiblesse de la paroi abdominale en général et des obliquus abdominis en particulier. Ce déficit de la sangle abdominale est souvent associé à un déficit des extenseurs du rachis. Il faut renforcer ces muscles en évitant de solliciter les fléchisseurs de hanche. En effet le pectinéus, l’adductor brevis et longus ainsi que les faisceaux issus de la branche ischio pubienne de l’adductor longus sont des adducteurs mais également des fléchisseurs de hanche. Il faut donc limiter l’amplitude de travail des abdominaux pour éviter la contraction parasite des fléchisseurs de hanches et par la même la sollicitation des adducteurs qui peuvent pérenniser les douleurs. On peut réaliser des exercices de flexion antérieure du tronc exécuté lentement par décollement de la tête et des épaules à partir du décubitus dorsal. Lorsque le sujet enroule le thorax jusqu’à la limite du décollement des omoplates du plan d’examen et maintient cette position pendant 3 à 5 secondes on a une intense activité au niveau de tous les abdominaux. Le travail isométrique est à privilégier car les abdominaux dans la pratique sportive ont pour action principale de stabiliser le bassin. Il faut solliciter alternativement les insertions hautes et basses et varier les angles de travail. Les exercices de bascule du bassin et de glissé de jambe sont intéressants. Le sujet est en décubitus dorsal genoux fléchis et mains derrière la nuque. La contraction des abdominaux (rectus abdominis et faisceaux externes de l’obliquus externus) entraîne une bascule postérieure du bassin qui amène le rachis lombaire au contact avec la table d’examen. Le sujet doit maintenir cet aplatissement du segment lombaire et son contact avec la table tout en faisant glisser les talons sur la table jusqu’à l’extension complète puis ramener les genoux en flexion en ramenant un talon puis l’autre.

Progressivement un travail dynamique des abdominaux sera introduit, d’abord en concentrique en course interne puis en course externe, puis en excentrique. La tonification des spinaux à pour but d’améliorer le contrôle statique du bassin et éviter la bascule antérieure du bassin. C’est la raison pour laquelle on réalisera des exercices isométriques puis un renforcement excentrique

6) Le renforcement des adducteurs

La progressivité des exercices est la base du renforcement de ces muscles. On commence par des exercices sans résistance dont le but est d’améliorer la vascularisation locale. La position de travail des adducteurs est importante. On débute par une position peu contraignante, hanches et genoux fléchis, pour aller vers la position la plus exigeante, hanches et genoux en extension. On initie le travail en dynamique en concentrique d’abord en course interne puis moyenne et enfin en course externe. Lorsque le travail concentrique en course externe et les étirements sont indolores on peut introduire un travail excentrique selon le protocole de Stanish avec la même progression c’est à dire de la course interne vers la course externe. Le travail est d’abord axé vers l’endurance avec un nombre de répétitions élevées, puis vers la vitesse et en fin de rééducation vers la puissance.

7) La reprogrammation neuro-musculaire

Elle prépare la reprise sportive. On réalise des exercices de stabilisation du bassin avec une co-activation des muscles de la sangle abdominale et des membres inférieurs sur plan stable puis sur plan instable. On insiste sur le travail de dissociation tronc-membres inférieurs. C’est un travail fonctionnel avec des exercices spécifiques au sport pratiqué Il s’agit d’une véritable préparation à la gestuelle sportive.

8) L’entretien articulaire global et la préparation physique générale

L’immobilisation partielle d’une articulation par des douleurs a des conséquences sur les articulations sus et sous-jacentes. Une lésion d’un membre inférieur diminue le potentiel du membre lésé mais également celui du membre controlatéral. Il faut donc réaliser un entretien global du membre inférieur lésé mais également du membre controlatéral.

Une réduction des activités physiques a des répercussions sur le plan cardio-vasculaire, et sur le plan psychique qui diminuent les capacités du sportif à faire face à la symptomatologie douloureuse. C’est la raison pour laquelle il faut maintenir l’intégrité de l’appareil locomoteur et assurer un entretien cardio-vasculaire à l’effort en trouvant des activités physiques indolores.

9 ) La reprise des activités physiques

Cette reprise doit être progressive. L’équipe médicale doit encadrer le sportif, et le staff technique. Il faut doser l’intensité des exercices programmés et éviter de ré-activer la symptomatologie. Ce n’est pas parce que le sportif est capable de courir dans l’axe qu’il peut reprendre le football avec des courses rapides et des changement de rythme et de direction.
L’athlète doit bénéficier d’un programme spécifique de reprise. Ce programme doit être individuel et l’augmentation des contraintes doit se fait par palier.

La reprise de la course se fait selon des objectifs précis. On débute par un travail à faible allure dans l’axe, le sportif trottine à faible intensité en ligne droite, puis on introduit des éducatifs de course(montée de genoux, de talons) puis travail de la foulée avant d’aborder la course rapide, puis le sprint et au final les changements de rythme. La progression des types de course suit également une progression course en ligne droite, puis course légèrement chaloupée, course en cercles larges qui se resserrent progressivement, course en 8 puis changement de direction à angle droit puis angles de plus en plus aigus.

La surface de course est importante et nécessite une progression : d’abord travail sur terrain plat et stable, puis travail sur surface en herbe, puis parcours vallonné… Lorsque ces différents paliers sont passés avec succès on réintroduit le travail spécifique du sport pratiqué, par exemple exercices de conduite de balle, puis passes courtes de l’extérieur du pied puis de l’intérieur, puis frappe balle.

L’ensemble de la littérature s’accorde à penser que le traitement médical est le traitement de première intention d’une pubalgie. Le traitement conservateur permet une guérison dans 80 à 85% des cas (Rochecongar-Berger). Dans les formes rebelles à un traitement bien conduit pendant 3 mois en moyenne, une prise en charge chirurgicale peut être proposée.

Il existe deux variantes d’interventions : soit une détente des muscles adducteurs, ceux-ci étant considérés comme trop forts, soit une remise en tension des muscles larges de l’abdomen, ceux-ci étant considérés comme trop faibles. La détente des adducteurs peut être réalisée soit par ténotomie percutanée soit par abord chirurgical direct pour exciser les lésions fibro-cicatricelles. Cette technique chirurgicale est actuellement reléguée au second plan, car considérée comme trop délabrante pour les sportifs de haut niveau.

Nesovic a décrit une intervention de rééquilibrage par plastie abdominale qui cherche à pallier l’insuffisance des muscles obliques et du canal inguinal et à stabiliser ainsi la symphyse pubienne en s’opposant à l’action prédominante des adducteurs. Cette intervention se rapproche mais est différente de la cure de hernie inguinale selon Bassini. L’intervention comporte un temps de dissection qui met généralement en évidence des fissures longitudinales de l’aponévrose de l’obliquus externus et une déhiscence entre le tendon conjoint et l’arcade crurale (Jaeger), et un temps de réparation avec un plan profond appelée par Nesovic myo-fascio-plastie qui consiste à suturer l’extrémité inférieure du rectus abdominis et du tendon conjoint au périoste du pubis homolatéral, et un plan superficiel qui est une suture de l’aponévrose superficielle sans tension excessive.

La rééducation post chirurgicale doit respecter les délais de cicatrisation de la sangle abdominale, ce qui demande d’éviter toute sollicitations intempestive de la paroi pendant 3 à 4 semaines. Puis on réalisera un travail d’assouplissement des cicatrices(massages et ultra-sons), une tonification douce de la sangle abdominale qui peut débuter par une électro-stimulation et des contractions isométriques et des étirements et un renforcement des adducteurs. Puis on réalise une re-programmation neuromusculaire avant de réintroduire le footing aux alentours de la sixième semaine postopératoire et le travail des gestes techniques spécifiques vers la huitième semaine.

La pathologie de la région pubienne et des adducteurs est très fréquente chez les joueurs de hockey sur glace. Tyler a mené une étude prospective chez tous les joueurs de la NHL lors des saisons 97-98 et 98-99. Sa définition lésionnelle est une douleur à la palpation du tendon des adducteurs au niveau de son insertion osseuse et / ou une douleur pubienne pendant une adduction contre résistance. L’incidence de cette pathologie est de 3,2 lésions / 1000 joueurs exposés. Les adducteurs des joueurs qui se blessent pendant la saison ont une force inférieure de 18% à ceux qui ne se blessent pas. Un joueur à 17 fois plus de chance de se blesser les adducteurs si le ratio de force adducteurs / abducteur est inférieur à 80%. Par contre la souplesse des adducteurs n’est pas associée avec le risque de blessure de ces muscles. A partir de cette première étude, l’auteur inclut les joueurs de hockey sur glace avec un ratio adducteur / abducteur inférieur où égal à 80% dans un programme spécifique de renforcement des adducteurs (concentrique, excentrique et fonctionnel) au rythme de 3 sessions par semaine pendant 6 semaines. Sur les 2 années d’étude l’incidence des lésions passe de 3,2 à 0,71/ 1000 joueurs exposés.

La tonification de la sangle abdominale est également primordiale dans la stratégie préventive. Ce renforcement s’adresse bien sur au rectus abdominis mais surtout à l’obliquus externus et internus et au transversus qui font partie de la même synergie fonctionnelle que les adducteurs dans la gestuelle sportive. Il faut privilégier le travail isométrique des abdominaux, car dans la pratique sportive ils leur rôle est de stabiliser le bassin. Il est important de varier les angles de travail et alterner les exercices sollicitant les insertions hautes et basses.
Un déficit des rotateurs externes et des abducteurs de hanche entraîne hypertonie et rétraction des adducteurs source de réaction inflammatoire de l’insertion des adducteurs, d’où l’intérêt d’un travail spécifique de ces muscles déficitaires (Dahan).

A ce travail spécifique de renforcement il faut également associer des exercices d’étirement des adducteurs, des fléchisseurs et des rotateurs externes de hanche.