Résumé. Quand une douleur d'épaule se révèle à l'examen être liée à la souffrance d'un ou de plusieurs tendons, il faut penser à la fréquente possibilité de douleurs tendineuses d'origine cervicale. Il faut alors examiner avec attention

le rachis cervical, surtout au niveau des articulations interapophysaires C4-C5 et C5-C6 du côté de l'épaule douloureuse. Si elles sont sensibles, il y a de fortes chances pour que cet étage cervical soit responsable de la douleur tendineuse. Un examen attentif permettra de sélectionner la thérapeutique utile. Ce sera souvent la manipulation cervicale précise portant sur l'étage impliqué, faite selon le principe de la "non douleur et du mouvement contraire" qui sera le traitement de choix.

L'effet instantané de cette manœuvre sur la douleur d'épaule et sur les signes objectifs permet de confirmer l'hypothèse cervicale, et d'éliminer le diagnostic de tendinite vraie. Trois à quatre séances sont généralement nécessaires.

Il faut parfois compléter le traitement mécanique cervical par l'infiltration de l'articulation interapophysaire sensible. Ce dernier traitement sera utilisé seul si la manipulation est contre indiquée ou techniquement impossible.

Dans les cas où le traitement cervical n'a pas apporté un résultat complet sur la douleur tendineuse, un traitement local des muscles ou tendons restant douloureux sera indiqué. Il comportera, soit l'infiltration novocaïnique des points myalgiques résiduels, soit l'infiltration cortisonée de l'articulation ou du tendon répétée deux ou trois fois. Il est intéressant de noter l'heureux et rapide effet de ce traitement local qui contraste souvent avec les échecs de ces mêmes traitements, pratiqués avant le traitement cervical.

I) Introduction

La douleur d'épaule est un motif courant de consultation. Et il est fréquent que l'examen permette de rapporter cette douleur à l'atteinte d'un ou plusieurs tendons. On se trouvera alors en présence soit d'une épaule douloureuse sans limitation de mouvement, soit d'une épaule douloureuse avec limitation partielle de certains mouvements. Il est admis que ces souffrances tendineuses sont généralement liées à des détériorations de nature traumatique ou dégénérative plus ou moins importantes. Mais nous voulons insister ici sur un point qui nous paraît très souvent méconnu : c'est l'importance du facteur cervical dans le mécanisme de ces douleurs d'épaule et l'intérêt majeur d'un traitement cervical chez ces patients, lorsqu'il est possible.

Une observation tout à fait typique, choisie parmi des centaines, situera mieux le problème :

M. P.... 54 ans, a été un de nos grands champions de tennis. Après une chute dans un escalier, il ressent une violente douleur d'épaule droite avec limitation très douloureuse de l'abduction et du mouvement main-nuque. Un diagnostic de "tendinite" des sus et sous-épineux est porté. Il est traité par quelques infiltrations très attentivement faites. Une amélioration partielle est obtenue. Mais l'état reste stationnaire malgré un traitement d'anti-inflammatoires, de nouvelles infiltrations et des essais de rééducation. Il en est ainsi depuis quatre mois lorsque nous sommes amenés à le voir.

Les mouvements sont encore un peu limités et douloureux. L'abduction et la rotation externe contre résistance sont impossibles car cela déclenche une douleur très vive. Il s'agit bien d'une souffrance du sus-épineux et du sous-épineux. La palpation de ce dernier muscle dans la fosse sous-épineuse est d'ailleurs très douloureuse. Le tendon du biceps droit est également plus sensible que le gauche à la palpation. L'examen du rachis cervical ne montre aucune limitation nette des mouvements et les radiographies ne mettent en évidence que des lésions légères et banales d'arthrose. Mais la palpation attentive des articulations interapophysaires cervicales - sur le patient couché sur le dos - révèle que l'articulation C4-C5 droite (du même côté que l'épaule douloureuse) est très sensible.

En l'absence de contre-indication, on décide un traitement par manipulation cervicale. Des tests préalables sont pratiqués, destinés à préciser le sens de la manipulation à faire. La mise en tension en rotation puis en latéro-flexion faite avec des manoeuvres bien centrées sur l'étage C4-C5 sont douloureuses en rotation droite et en latéro-flexion droite. Elles sont indolores dans les sens opposés. C'est donc une manipulation en rotation gauche, suivie d'une manipulation en latéro-flexion gauche qui sont pratiquées : c'est l'application de notre "Règle de la non-douleur et du mouvement contraire". Instantanément après ces deux manoeuvres, le patient lève sans la moindre gêne le bras librement et les tests contre résistance en abduction et en rotation externe sont très améliorés.

Deux autres séances de manipulations espacées d'une semaine sont faites. On note chaque fois une amélioration des tests contre résistance. Après la troisième séance, les mouvements sont tout à fait libres, la contraction contre résistance maximum est indolore. Le patient reprend le tennis sans aucune gêne.

Cette observation a un an de recul. Elle n'a, répétons-le, rien d'exceptionnel. De tels cas sont quotidiens. Les résultats obtenus dans les "tendinalgies" d'épaule par le traitement cervical sont plus ou moins complets mais presque toujours très importants lorsqu'on a pu mettre en évidence un « dérangement intervertébral mineur » portant sur C4-C5 ou C5-C6 et lorsque la manipulation peut être appliquée. Il en va de même pour les épicondylalgies qui, comme nous l'avons signalé, sont dans 60 % des cas d'origine cervicale et soulagées par un traitement purement cervical (1 - 2 et 5).

L'association "tendinalgie" du sous-épineux du biceps et épicondylalgie est d'une grande fréquence, si ou prend soin de les rechercher systématiquement. Il est alors habituel de trouver une souffrance de l'étage C5-C6 à l'examen attentif et bien fait du rachis cervical. Pour cela il ne faut pas se contenter de l'examen radiologique et d'une appréciation globale et rapide d'une limitation plus ou moins douloureuse du cou. Dans ces cas, le plus souvent, les mouvements cervicaux globaux sont en effet libres et indolores ou peu gênés. C'est la sensibilité élective et isolée d'un étage : C4-C5 ou C5-C6 qu'il faut rechercher.

Il est entendu que nous limitons notre exposé aux cas ou l'examen clinique permet de mettre en évidence la responsabilité d'un ou de plusieurs tendons de l'épaule et où toute autre pathologie a été éliminée. Nous désirons simplement montrer que la douleur tendineuse n'est pas toujours et n'est pas uniquement liée à une lésion du tendon, mais que la douleur de celui-ci est liée dans bien des cas à un problème cervical mineur. Nous émettons l'hypothèse d'une irritation minimale du nerf rachidien responsable de l'innervation du tendon. Il est d'ailleurs possible que des lésions tendineuses préexistantes soient parfois rendues douloureuses par la composante cervicale. Ce qui est à souligner c'est le lien entre l'atteinte cervicale C4-C5 ou C5-C6 et la douleur tendineuse, donc l'intérêt du traitement cervical. Le traitement local par infiltration du tendon n'est qu'un complément, inutile le plus souvent.

Nous insisterons sur l'examen clinique et la recherche de la sensibilité tendineuse ou musculaire et sur l'examen du rachis cervical.

II) Le syndrome cellulo-téno-myalgique

Cette douleur tendineuse d'origine vertébrale rentre dans le cadre plus large du "Syndrome celluloténomyalgique des irritations radiculaires". Nous avons groupé sous ce nom un ensemble de manifestations de nature neurotrophique qui accompagnent fréquemment des radiculalgies cliniquement évidentes (sciatique, cruralgie, névralgie cervicobrachiale, etc.) et qui comportent (2-3-4) :

Ces manifestations sont plus ou moins marquées. Elles peuvent persister après que la douleur radiculaire ait disparu, et entretenir des douleurs rebelles. Elles disparaissent le plus souvent par traitement vertébral (manipulations, tractions, infiltrations). Elles nécessitent parfois un traitement local complémentaire. Des manifestations identiques avec la même topographie peuvent se voir chez des patients qui n'ont jamais eu de névralgie cliniquement évidente, mais chez ceux-ci l'examen systématique du rachis met en évidence la souffrance de l'étage vertébral métamériquement correspondant. De la même manière ces manifestations disparaissent ou diminuent nettement après manipulation du segment vertébral responsable, ou infiltration du nerf rachidien correspondant.

Tout se passe donc comme si de tels "Dérangements intervertébraux mineurs" provoquaient une irritation du nerf rachidien correspondant (branche antérieure ou branche postérieure), insuffisante pour déclencher la douleur de celui-ci mais suffisante pour provoquer à la longue ces manifestations neurotrophiques méconnues mais fréquentes.

III) Mise en évidence de la douleur tendineuse

1) Examen analytique contre résistance

C'est à Cyriax que nous devons l'idée de cet examen. Il se pratique comme le testing destiné à coter la force musculaire. Lorsqu'un tendon ou un muscle sont lésés ou enflammés, leur mise en contraction contre résistance provoque une vive douleur. Un jeu complet de manoeuvres permet ainsi de tester chaque muscle de l'épaule. Ainsi l'abduction contrariée teste le sus-épineux (supra-spinatus) et le deltoïde (deltoïdeus), mais si c'est le deltoïde qui est atteint, on provoquera une douleur soit lors de l'antepulsion, soit lors de la rétropulsion, contre résistance dans un plan horizontal. Si ces dernières manœuvres sont négatives, le sus-épineux est seul en cause, etc. (5). Mais cet examen très intéressant, nous parait parfois insuffisamment sensible. Nous le complétons par la technique suivante :

2) Examen contre résistance associé à la palpation simultanée du tendon ou du muscle

Il est en effet des cas où la responsabilité d'un muscle ou d'un tendon est réelle, mais n'est pas mise en évidence par l'examen contre résistance, tel qu'il est décrit ci-dessus. Nous proposons un moyen de sensibiliser cet examen :

Pour ce faire on palpe le muscle mis en contraction, puis en décontraction, puis son tendon. La palpation du muscle ou du tendon atteint, peut en effet s'avérer très douloureuse alors que la contraction du muscle contre résistance est indolore.

Ces remarques s'appliquent particulièrement aux muscles sous-épineux et biceps. Il est en effet fréquent dans une « épaule douloureuse simple » que la rotation externe contre résistance soit indolore alors que la palpation du sous-épineux dans la fosse sous-épineuse montre sa vive sensibilité. De même, il est très rare que la mise en contraction contre résistance en flexion et en supination de l'avant-bras réveille une douleur. On pourrait dans les cas où ce test est indolore, conclure à la non responsabilité des tendons du biceps, alors que la palpation du tendon révèlera fréquemment la sensibilité anormale et la responsabilité de l'un ou l'autre, le plus souvent du long biceps.

Cette sensibilité tendineuse ou musculaire révélée par la palpation a, pour nous, la même signification que celle que révèle la mise en contraction contrariée et relève du même mécanisme. C'est simplement une question de degré. Dans les cas qui nous préoccupent ici, elle disparaît également après le traitement cervical.

L'examen des muscles et tendons de l'épaule ainsi conduit aura précisé s'il existe ou non une souffrance tendineuse ou musculaire localisée à l'un des muscles de l'épaule. Ce premier temps permet un diagnostic, une évaluation précise. Sur la modification ou la disparition de ces signes, on pourra juger de l'efficacité de chaque geste thérapeutique.

Le deuxième temps de l'examen consistera à rechercher une éventuelle responsabilité cervicale à cette souffrance ténomyalgique. C'est au niveau des étages C4-C5 et C5-C6 correspondant à l'innervation de ces muscles et de ces tendons que portera cet examen.

IV) Examen du rachis cervical

L'examen radiographique du rachis cervical est indispensable, aussi bien que celui de l'épaule pour établir un diagnostic. Mais Il faut savoir que les radiographies n'apporteront, dans le cas qui nous intéresse ici, aucun argument déterminant. En effet, la présence de lésions radiologiques d'arthrose au niveau de C4-C5 ou de C5-C6 ou l'existenced'un pincement global du disque ne sont que des éléments de présomption. Ils n'affirment ni n'infirment l'origine cervicale (2-3) des troubles. Ce qui est ici essentiel, c'est de mettre en évidence un "Dérangement intervertébral mineur" de l'un de ces étages cervicaux.

RECHERCHE D'UN « DERANGEMENT INTERVERTÉBRAL » (DIM) de C4-C5 ou C5-C6 (3).

Au niveau cervical, c'est la sensibilité du massif articulaire postérieur d'un seul côté le plus souvent qui traduit le mieux la dysfonction segmentaire qu'est le D.I.M.

Sur le patient couché sur le dos, l'opérateur supportant la tête de la paume de ses mains, palpe avec la pulpe de l'index ou du Médius de chaque côté les gouttières paravertébrales très lentement de bas en haut. Au niveau de chaque massif articulaire postérieur, l'opérateur effectue sans appuyer de petits mouvements de va et vient longitudinaux puis transversaux. La sensibilité anormale d'une articulation interapophysaire, parfois son gonflement apparent, seront facilement repérés car la différence est aussi nette ici que l'est la pression sur une dent sensible et sur une dent normale. On peut y ajouter la fréquente sensibilité à la pression axiale sur l'épineuse correspondante.

On objectera avec raison que ces signes ne sont en rien propres à un "DIM". Il faut rappeler que ce diagnostic est l'aboutissement d'un examen clinique complet qui a éliminé toute autre pathologie.

Seule une poussée inflammatoire d'arthrose localisée à l'articulation sensible pourrait donner le change ; la coexistence n'est pas exceptionnelle. Mais dans ce cas, il ne saurait être question de traitement par manipulation, celle-ci ne pourrait d'ailleurs être correctement appliquée. En effet, lors d'une poussée inflammatoire ou congestive affectant une articulation vertébrale, la mise en tension du segment provoque une douleur à la rotation et à la latéroflexion dans les deux sens, droit et gauche, ce qui exclut toute possibilité de manipulation dans ces directions, « la règle de la non-douleur » ne pouvant être respectée.

V) Traitement

1) Manipulations

On fera d'abord une manipulation en rotation selon le sens de la « non-douleur », puis une autre en latéroflexion selon le même principe. Réussies, ces manœuvres apporteront :

Les manipulations seront répétées une autre fois avec une technique différente mais dans les mêmes directions au cours de la même séance si le résultat obtenu n'est que partiel, Après cette deuxième répétition, on n'insistera plus, même si le résultat reste incomplet. On fait en moyenne trois séances de manipulations espacées de 3 à 7 jours. La disparition de la sensibilité articulaire postérieure signe la normalisation du segment traité.

2) Tractions vertébrales

Il nous arrive d'utiliser les tractions sur table ou plan incliné. On peut ainsi obtenir des résultats favorables. Ils sont moins rapides et surtout nettement moins fréquents que ceux obtenus par manipulation. 4 à 6 séances sont un minimum.

3) Infiltration de l'articulation interapophysaire postérieure

Nous l'utilisons lorsque les traitements mécaniques sont impossibles ou lorsque la manipulation n'a pas permis un soulagement complet de la sensibilité articulaire postérieure. On fait 1 à 3 injections de 1/2 cc de cortisone - de préférence retard - dans l'articulation interapophysaire (2-6).

4) Traitement local de l'épaule

Le plus souvent, il n'est pas nécessaire.

Si l'amélioration obtenue par le traitement cervical est incomplète, l'infiltration locale du ou des tendons de l'épaule pourra en une ou deux fois parfaire le résultat.

Il est intéressant de noter que là où des infiltrations cortisonées répétées n'avaient apporté aucun résultat durable avant le traitement cervical, elles vont en une ou deux fois liquider la douleur résiduelle après que celui-ci aura été fait.

L'infiltration du nerf sus-scapulaire (bord supérieur de l'épine de l'omoplate à la jonction du 1/3 moyen et du 1/3 externe) peut rendre service pour compléter le soulagement une sensibilité rebelle du sous-épineux qui, bien qu'atténuée, persiste après le traitement cervical.

Il ne faut pas oublier ici la fréquence des cellulalgies d'épaule. Ces infiltrats siègent souvent au niveau du V deltoïdien et peuvent être responsables d'erreurs de diagnostic en donnant des tableaux de pseudo-tendinites. Ces cellulalgies peuvent avoir une origine cervicale et le traitement cervical peut les faire disparaître (2-3-4-8). Un traitement local fait de massages en pétrissages superficiels, favorisés par certains produits à pénétration percutanée, et associés à des infiltrations peut parfaire un résultat incomplet.

VI) Résultats

C'est dans 70 % environ des douleurs tendineuses d'épaule que l'on retrouve des signes de D.I.M. sur C4-C5 ou C5-C6. Dans plus de la moitié de ces cas le seul traitement cervical comportant 1 à 4 séances de manipulations associées parfois à l'infiltration articulaire postérieure fait disparaître toute gêne d'épaule et négative les tests contre résistance. Dans les cas restants il y a le plus souvent une amélioration franche mais incomplète de la douleur d'épaule et des tests contre résistance. Pour parfaire ce résultat, on pratique un traitement par infiltrations de dérivés cortisonés au niveau de l'épaule, selon les techniques habituelles, ou des points myalgiqnes avec de la xylocaïne. Il est intéressant de noter que nombre de « tendinites » non ou mal soulagées par des infiltrations répétées avant le traitement cervical, le sont souvent après, avec deux ou trois infiltrations.

Il est enfin des cas, de loin les moins fréquents, où le traitement cervical ne semble guère influencer la douleur d'épaule, soit qu'il s'avère impossible de faire disparaître la sensibilité du segment cervical traité, soit qu'il n'y ait aucun lien entre cou et épaule.

Service de Médecine Physique et Rééducation,

Etablissement National Hospitalier de Saint-Maurice (94)