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Revue du Rhumatisme 1979;46:177-83

Premiers résultats d'un traitement chirurgical
de la lombalgie basse rebelle d'origine dorso-lombaire

R Maigne, F Le Corre, H Judet


 

 

Résumé

Les lombalgies basses peuvent trouver leur origine au niveau de la charnière dorso-lombaire. Celle ci constitue mécaniquement une zone transitionnelle très sollicitée. La douleur est transmise par les branches postérieures des nerfs rachidiens Dll, D12 ou L1 qui innervent les plans cutanés et sous-cutanés de la région lombaire basse et fessière supé­rieure. Fille est perçue comme une douleur profonde basse. L'examen clinique permet de déterminer l'étage responsable. L'anesthésie de l'articulation interapophysaire fait disparaître la douleur lombaire. Le traitement médical approprié réussit le plus souvent.

S'il échoue, la chirurgie peut apporter une solution. Elle consiste en une capsulectomie portant sur l'étage responsable, et sur les étages sus et sous-jacents. Cette intervention détruit aussi la branche postérieure qui est intimement accolée à la capsule.

Sur les 10 cas opérés avec un recul de 20 mois à 6 mois, 1 échec, 6 très bons résultats et 3 bons résultats. Sans pouvoir préjuger de l'avenir, il semble qu'il y ait là un espoir pour le traitement des lombalgies inexpliquées, ou de celles qui persistent après des interventions sur les disques lombaires et qui ne sont pas soulagées par le traitement médical approprié de la charnière dorso-lombaire.


 

 

 

L'un de nous a précédemment attiré l'attention sur l'origine dorso-lombaire de certaines lombalgies ressenties seulement dans la région lombaire basse, fessière ou vers la crête iliaque, comme une douleur profonde, très semblable à celle des lombalgies lombo-sacrées [2].

 

La plupart de ces lombalgies sont soulagées d'une manière satisfaisante par le traitement médical approprié et quelques conseils posturaux. Il y a bien entendu des échecs. Lorsque la lombalgie était importante et très invalidante et pour quelques cas très rares sélectionnés, nous avons envisagé une solution chirurgicale. Ce sont ces premiers résultats que nous allons exposer. La série est peu nombreuse, parce que nous avons attendu un certain temps entre les premiers cas opérés pour avoir une appréciation sur l'intérêt de cette chirurgie et parce que nos critères de sélection sont très stricts. L'avenir dira si on peut les assouplir. Le recul est de 20 mois pour le cas le plus ancien, de 6 mois pour les plus récents de cette série de 10 cas. D'autres patients ont été opérés depuis avec un bon résultat jusqu'à présent, mais le recul est insuffisant pour figurer ici.

 

 

I) Bases anatomiques

 

 

Cette lombalgie basse d'origine haute (D10-D11 ou D11-D12, ou D12-L1) semble due à la souffrance articulaire postérieure et à l'irritation de la branche postérieure du nerf rachidien correspondant qui innerve les plans cutanés et sous-cutanés de la région de la crête iliaque et de la partie supérieure de la fosse iliaque externe. Ces branches postérieures des nerfs rachidiens affectent des rapports très étroits avec les articulations interapophysaires qu'elles contournent et qu'elles innervent, comme l'a montré G. Lazorthes [1] (fig. 1, 2, 3, 4).

 

Fig. 1. Branche antérieure du nerf rachidien (A). Branche posté­rieure du nerf rachidien (P) (d'après G. Lazorthes).
Fig. 2. Vue latérale montrant la branche antérieure A, la branche postérieure P qui se divise en deux rameaux interne musculaire et externe musculo-cutané.
Fig. 3. Distribution schématique du rameau cutané de la branche postérieure de D12.

Fig. 4. Dissection montrant la partie terminale de la branche postérieure cutanée de D12 (flèche) croisant la crête iliaque (soulignée d'un trait noir) (CI). En haut la 12° côte en pointillé et notée 12. A droite, les épineuses lombaires sont soulignées.

 

 

 

 

 

 

D'après nos dissections portant sur 25 cas, il y a de nombreuses variations individuelles dans la distribution cutanée de ces branches postérieures. Néanmoins d'une manière habituelle, l’innervation de la partie moyenne des plans cutanés de la partie supérieure de la fesse est assurée par D12 et L1, soit en un rameau commun, soit en deux rameaux qui sont assez voisins et croisent perpendiculairement la crête iliaque à 7 à 10 cm de la ligne médiane. La partie plus externe est innervée par D11. Les plans cutanés de la fosse lombaire, situés au-dessus de la crête iliaque le sont par D11 et D10.

Rappelons que la charnière dorso-lombaire est une zone mécaniquement très sollicitée dans les mouvements de rotation et d'inflexion latérale, puisque le rachis lombaire ne petit guère effectuer que des mouvements de flexion-extension. Il faut noter que les contraintes mécaniques considérables des articulations interapophysaires de cette zone de transition ne se traduisent que très rarement par des lésions dégénératives.

 

 

II) Signes cliniques

 

 

Le patient est examiné couché à plat ventre en travers de la table.

 

1) Le point de crête

 

On note la douleur provoquée par la pression du rameau nerveux responsable contre la crête iliaque. « Le point de crête » qui est donc situé à 7 à 10 cm de la ligne médiane (fig. 5) ;

 

Fig. 5. La recherche du « point de crête » : le doigt de l'opérateur glisse lentement le long de la crête iliaque en exerçant tous les centimètres des manoeuvres de friction en va et vient verticaux et horizontaux.

Fig. 6. La manoeuvre du « pincé-roulé » au niveau des plans cutanés fessiers et lombaires inférieurs. La peau est plissée, pincée, tirée et roulée entre pouce et index sans relâcher le pincement qui doit être ferme. Tout la surface cutanée est ainsi explorée.

 

2) La cellulalgie

 

On note la sensibilité particulière à la manoeuvre du pincé-roulé, des plans cutanés de la fosse iliaque externe, et parfois de la région au dessus de la crête iliaque (si le nerf se divise au dessus de celle ci) innervée par ce rameau. On pince en un gros pli les plans cutanés et sous cutanés entre pouce et index, on tire en maintenant le pincement, et on roule en pinçant le pli ainsi saisi, comme on le ferait d'une cigarette (fig. 6). Le pli est souvent épaissi, grumeleux, douloureux, par rapport au côté oppose si l'atteinte est unilatérale.

Dans le cas d'une atteinte de D10 ou D11, il peut ne pas y avoir de « point de crête » mais seulement une cellulalgie de la fosse lombaire. Au niveau dorso-lombaire il n'y a aucun signe radiologique particulier dans la plupart des cas. Mais dans quelques cas, nous avons découvert cette symptomatologie comme seul signe d'une spondylodiscite D11-D12 ou D12-L1, ou d'une fracture D12 ou L1 méconnue, ou d'un début de pelvispondylite rhumatismale.

 

3) La recherche de l'étage responsable

 

Elle se fait

Sur la douleur provoquée sur l'épineuse de D10, de D11, de D12, ou de L1 par la pression faite latéralement, sur celle ci de droite à gauche ou de gauche à droite (fig. 7) ;

 

Sur la sensibilité particulière du massif articulaire postérieur correspondant relevée par une pression friction appuyée faite à 1 cm de la ligne médiane avec le médius (fig. 8).

 

Fig. 7. La manoeuvre de pression latérale contre l'épineuse. Elle est faite tangentiellement à la peau, de droite à gauche puis de gauche à droite, Elle doit être progressive et maintenue quelques secondes sur chaque épineuse.
Fig. 8. Recherche de la sensibilité d'un massif articulaire postérieur : l'opérateur exerce une pression friction profonde avec de petits mouvements de va et vient sur place. Il explore ainsi tous les étages sur une ligne parallèle à 1 cm de la ligne médiane.

 

 

Ce diagnostic de lombalgie basse d'origine haute doit être confirmé par l'infiltration anesthésique de ce massif articulaire postérieur qui fait presque aussitôt disparaître ou diminue nettement (fig. 9) : la douleur spontanée et la gêne aux mouvements du malade, la sensibilité du « point de crête » et la sensibilité à la manoeuvre du pincé-roulé tandis que les plans infiltrés et durs deviennent souples. Le résultat peut survivre à l'effet anesthésique, mais généralement il disparaît avec elle. Il arrive que deux ou trois étages dorso-lombaires soient sensibles. L'infiltration portera alors sur ces deux ou trois étages. A l'inverse l'infiltration épidurale n'apporte ici aucun soulagement même partiel ni aucune modification de ces signes.

 

Fig. 9. Au niveau du massif articulaire postérieur sensible, l'infiltration anesthésique faite au contact osseux, fait disparaître « point de crête » et sensibilité des plans cutanés à la manoeuvre du « pincé-roulé ». Faite avec un dérivé cortlsond elle est thérapeutique. Dans les cas rebelles au traitement médical (infiltrations ou manipulations), c'est sur elle que portera la capsulectomie chirurgicale, qui détruire en même temps la branche postérieure du nerf rachidien.

 

 

 

III) Sélection des patients

 

 

Il s'agit de patients présentant des lombalgies rebelles et très invalidantes, ayant les caractères typiques de la lombalgie d'origine dorsale chez qui les traitements médicaux avaient échoué [2]. Nous avons éliminé les patients chez qui la composante psychique paraissait trop importante. Nous avons pour l’instant limité nos indications

  • aux cas où la lombalgie était unilatérale et avait toujours siégé d'un seul côté ;
  • aux cas où un seul étage dorso-lombaire était responsable, et où il se montrait fixe à différents examens ;
  • aux cas où l'infiltration articulaire postérieure apportait un soulagement net mais temporaire (le premier point d'infiltration étant tatoué).

 

Lorsque nous envisageons l'intervention, nous pratiquons à quelques jours d'intervalle plusieurs infiltrations avec un anesthésique local : les unes au niveau du point tatoué qui doivent soulager nettement le patient et faire disparaître « point de crête » et douleur au « pincé-roulé » ; les autres pratiquées au dessus et au dessous (à l'insu du patient) qui ne soulagent pas et ne modifient pas les signes d'examen.

 

Lorsqu'il y a constance dans le résultat à trois reprises avec non résultat dans les points placebos, nous proposons l'intervention au patient en :le pré­venant de l'incertitude du résultat.

 

 

IV) Intervention

 

 

L'incision est médiane postérieure.

On expose soigneusement l'articulaire correspondant au niveau du tatouage, celle sus-jacente et celle sous-jacente. L'exposition doit être parfaitement anatomique montrant bien lames. Ligaments jaunes, articulaires recouvertes de leur capsule, et apophyses transverses. On excise au bistouri en totalité la capsule des trois articulaires, en raclant bien au ras de l'os. Les fragments capsulaires restants sont nettoyés à la pince gouge ainsi que les villosités synoviales. On vérifie la liberté de l'interligne par l'introduction d'une spatule. On ne touche pas au cartilage, on ne fait pas d'arthrodèse. On complète par l'excision du ligament intertransversaire sous lequel passe le nerf. Les transverses sont raclées au bistouri et on termine par une électrocoagulation de la région exposée (lames, facettes, transverses). Le malade reste quatre jours étendu puis se lève en appui. On enlève les fils au dixième jour. Les activités normales sont reprises ait deuxième mois [3].

 

 

V) Résultats

 

 

Sur les 10 patients, il y avait 7 hommes et 3 femmes. Tous étaient très handicapés par leur lombalgie. Quatre étaient des accidents du travail : 3 hommes et 1 femme (tableau 1).

Sept (5 hommes, 2 femmes) avaient été opérés d'une sciatique par hernie discale. Trois de ces patients avaient été opérés deux fois. Les résultats étaient bons sur la douleur sciatique mais il y avait eu persistance et aggravation des lombalgies. Trois avaient un « dos vierge » non opéré. Un (cas n° 5) avait présenté une sciatique discale typique post-traumatique guérie médicalement puis avait souffert de lombalgies rebelles et sévères qui s'avéraient d'origine dorso-lombaire.

Neuf de ces patients sur 10 sont satisfaits de l'intervention. Parmi ceux ci : six n'ont plus de douleur et vivent normalement. Trois étaient des accidents du travail : 2 ont repris leur travail, 1 est à la retraite. Trois ont été très soulagés. Deux conservent une certaine sensibilité à la position debout prolongée ou aux efforts, et doivent donc se ménager. Notre impression est qu'il s’agit d'une douleur d'origine lombo-sacrée ; elle est soulagée par le port du lombostat que ces patients mettent épisodiquement lorsqu'ils prévoient unie journée fatigante, alors que ce lombostat ne soulageait pais la douleur d'origine dorso-lombaire. Un malade a présenté à 3 reprises en un an une légère récidive due à la souffrance d'une articulation postérieure, sous-jacente à celle capsulectomisée qui, chaque fois, a été soulagée durablement par une seule infiltration cortisonée.

Un échec (cas no 4) : c'est l'un des 2 cas où nous avons fait une capsulectomie bilatérale (sur 3 étages). Par précaution nous lui avons mis un corset plâtré pendant 2 mois après l'intervention. Il était soulagé, mais peu après avoir enlevé le plâtre, il a souffert de nouveau. Il est apparu nettement que la douleur provenait de l'articulation gauche sus-jacente à la plus haute avant été capsulectomisée. L'infiltration en apportait la confirmation en apportant un soulagement net mais temporaire. A la 3e, le patient avait un malaise bénin, et faisait une réaction douloureuse pendant 3 jours. Il refusait alors tout autre traitement et notamment la réintervention que nous voulions tenter. Ce cas était l'un de nos 4 accidentés du travail.

 

 

VI) Commentaires

 

 

En pratique quotidienne, ces lombalgies basses d'origine dorso-lombaire isolées sont fréquentes ; elles peuvent aussi être associées à des lombalgies d'origine lombaire basse, discale, articulaire postérieure ou ligamentaire.

 

Il est aussi des cas d'irradiations ectopiques trompeuses et inattendues : c'est, par exemple, le cas n° 6 où le patient présentait une douleur lombaire, puis une douleur irradiant au membre inférieur évoquant une sciatique L5. C’était d'ailleurs le diagnostic du chirurgien orthopédiste qui nous l'avait adressé à fin de traitement médical (radiculographie normale). Il y avait un signe de Lasègue à 60°. Celui ci disparaissait complètement après l’infiltration de l'articulation postérieure D12-L1. Après la capsulectomie disparaissent la lombalgie et la pseudo-sciatique.

Un autre de nos patients (hors cette série) a vu disparaître une douleur rebelle du talon empêchant l'appui après capsulectomie de D10-D11, D11-D12, D12-L1.

Signalons la douleur testiculaire du cas n° 2 (branche antérieure de L1) qui a disparu après l'intervention. Ces douleurs antérieures sont fréquentes chez des patients présentant des lombalgies d'origine dorsale par irritation de la branche antérieure de L1 ou de D12.

 

 

Conclusion

 

 

 

Il est évident que cette série de patients est trop peu nombreuse pour tirer des conclusions définitives. On ne peut savoir ce que sera l'avenir de ces rachis opérés. Rien n'interdit la récidive sur le côté non capsulectomisé, ou sur les étages sus et sous­jacents, ou même sur les articulations opérées. Mais cela est également vrai pour la chirurgie discale. Ces résultats confirment néanmoins le rôle de la jonction dorso-lombaire dans certaines lombalgies basses et ouvrent la voie à d'autres recherches. Nous étudions actuellement la possibilité de traitement par électro-coagulation percutanée des capsules articulaires qui pourrait constituer un traitement plus simple, mais aussi plus aveugle.

 

Il faut bien considérer que, dans cette forme de lombalgie qui est fréquente et représente dans nos statistiques plus de la moitié des lombalgies courantes, il s'agit presque toujours de lombalgies modérées, supportables, mais rebelles, si on ne reconnaît pas leur origine dorsale et si on ne leur oppose pas le traitement approprié. Elles prennent rarement un caractère handicapant sévère. Même ces dernières répondent le plus souvent bien au traitement médical.

La chirurgie décrite ici, malgré sa bénignité, ne s'adresse qu'à des cas rares.


 

Bibliographie

1 LAZORTHES G., GAUBERT J. La branche postérieure des nerfs rachidiens. L'innervation des articulations inter­apophysaires vertébrales. In Bulletin de l'Association des Anatomistes (43° Réunion), pp. 488-496, Lisbonne, 1956.

2 MAIGNE R. Origine dorso-lombaire de certaines lombalgies basses. Rôle des articulations interapophysaires et des branches postérieures des nerfs rachidiens. Rev. Rhum., 1974, 41, 781-789.

3 MAIGNE R., LE CORRE F., JUDET H. Lombalgies basses d'origine dorso-lombaire : traitement chirurgical par excision des capsules articulaires postérieures (rapport préliminaire). Nouv. Presse méd., 1978, 7, 565-568.


 

DISCUSSION AU COURS DE LA SÉANCE DE PRÉSENTATION :

M. DELCAMBRE : cette séméiologie vertébrale est intéressante car beaucoup de lombalgies reconnaissent cette étiologie dorsale par irritation de la branche postérieure au niveau des articulaires postérieures. Il faut souligner l'intérêt d'une intervention chirurgicale minime plutôt que les greffes vertébrales souvent décevantes. Mais le recul est trop peu important. Que deviennent les malades au delà de 5 ans ?

M. VIGNON : je ne suis pas convaincu de l'authenticité du syndrome ni de l'efficacité de la thérapeutique. En effet, il s'agirait d'une irritation des filets nerveux au niveau des articulaires postérieures soumises à des efforts de rotation avec irradiation lombaire, mais il n'y a pas de preuve de lésion anatomique. Tout repose sur la constatation de points douloureux avec amélioration par infiltration. Une intervention (même mineure) pour des douleurs localisées doit être condamnée.

M. KAHN : nous avons recherché cette séméiologie et nous ne l'avons pas retrouvée. Par contre les points douloureux sont banals dans la cellulalgie. Lorsqu'on retrouve un de ces points douloureux, les autres sont généralement présents. Si l'on supprime l'innervation, la douleur disparaît, mais ne peut-elle pas réapparaître à partir du bout centripète, conséquence de la section nerveuse ?

M. VILLIAUMEY : on connaît l'existence de douleurs lombaires basses et latérales à point de départ dorso-lombaire comme les douleurs de la crête iliaque après tassement de D12 ou au cours de spondylodiscites.

Réponses : l'injection de placebo a donné des résultats régulièrement négatifs alors que l'injection d'anesthésique était efficace.

Nous avons opéré des malades invalides du fait de leur lombalgie. Il y a inévitablement une dénervation similaire dans la chirurgie des scolioses par exemple, sans inconvénient de celle-ci.

 


(*) Travail du Centre de Rééducation fonctionnelle (Pr JP. Held), Hôtel-Dieu, Paris

Présenté à la Société Française de Rhumatologie, séance du 21 juin 1978.



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