Résumé : un grand nombre de lombalgies basses, ressenties comme une douleur lombofessière, trouvent leur origine dans la souffrance d'une branche postérieure d'un nerf rachidien de la jonction dorso-lombaire (11, D12 ou Ll) région charnière. Ce sont ces branches postérieures qui innervent les plans cutanés de la crête iliaque et de la fosse iliaque externe. Leur rameau cutané devient superficiel au niveau de la crête iliaque. Cette émergence est très sensible à la pression en cas d'irritation du nerf, tandis que son territoire cutané est dans les cas chroniques, le siège d'une infiltration cellulitique très sensible à la manœuvre du pincé-roulé. Cette irritation des branches postérieures est due à la souffrance de l'articulation interapophysaire correspondante avec laquelle elle affecte des rapports très intimes. L'infiltration anesthésique ou cortisonée de cette articulation apporte un soulagement immédiat de la douleur basse.
Le traitement est constitué par l'infiltration de l'articulation interapophysaire responsable ; la manipulation portant sur l'étage dorso-lombaire donne d'excellents résultats lors-qu'elle est applicable et faite dans de bonnes conditions par un médecin entraîné. Il faut parfois compléter le traitement, par des massages de la zone cellulalgique si elle persiste après le traitement vertébral. La rééducation est utile ; elle doit éviter tous les mouvements de torsion du tronc.

Thoraco-lumbar origin of certain cases of low back pain. Role of facet joints and dorsal rami of the spinal nerves. Certain cases of low back pain are the result of irritation of the dorsal ramus of a spinal nerve at the thoracolumbar junction (T12, L1 or L2). These dorsal rami innervate the cutaneous area of the iliac crest and of the extemal iliac fossa. Their cutaneous branches become superficial at the level of the iliac crest. This point of emergence is very sensitive to pressure when the nerve is irritated, while in chronic cases, its cutaneous territory of distribution is the seat of infiltration of cellulite that is sensitive to the pinching - rolling test.
This irritation of the posterior branches is a result of a lesion of the corresponding facet joint with which it has a close relationship. The injection of an anaesthetic or cortisone into this joint gives immediate relief of the low back pain.
The treatment consists of injection of the culprit facet joint. Manipulation of the dorso-lumbar area gives excellent results when it is applied under favourable conditions by a trained doctor. Sometimes, it is necessary to complete the treatment with massage of the painful areas of cellulite if they persist after the spinal treatment. Reeducation is useful : it is essential to avoid all torsional movements of the trunk.

Il est habituel de considérer que les lombalgies aiguës ou chroniques d'origine vertébrale sont généralement la conséquence de lésions des deux ou trois derniers segments du rachis lombaire. Nous voulons attirer l'attention ici sur le fait qu'un nombre important de ces lombalgies basses prouvent au contraire leur origine au niveau de la région dorsale basse (D11-D12, D12-L1) ou lombaire haute (L1-L2). Elles sont dues à la souffrance de la branche postérieure d'un nerf rachidien irrité au niveau de l'articulation postérieure interapophysaire correspondante, avec laquelle elle affecte des rapports très étroits. L'efficacité de l'infiltration anesthésique de ce nerf à son émergence du rachis (au niveau de D11, D12, L1), ou mieux de l'articulation interapophysaire responsable, apporte une confirmation thérapeutique intéressante à notre thèse.

Rappel anatomique

Nous ferons d'abord un bref rappel anatomique concernant les articulations interapophysaires et les branches postérieures des nerfs rachidiens dorso-lombaires.
 

Articulations interapophysaires
Elles sont constituées par les apophyses articulaires supérieures et inférieures qui naissent de l'arc postérieur. Elles contribuent à former le trou de conjugaison. Elles conditionnent l'amplitude et la direction du mouvement de chaque étage vertébral. Leur orientation et leur forme changent effectivement à chaque étage du rachis et favorisent certains mouvements et en empêchent d'autres ; Au niveau du rachis cervical, le plan articulaire a une inclinaison de 45° sur l'horizontale. Celle-ci est de 60° au niveau du rachis dorsal et de 90° au niveau du rachis lombaire. Au niveau du rachis cervical et du rachis dorsal, les articulations sont sensiblement dans un plan frontal. Elles sont au contraire dans un plan sagittal au niveau du rachis lombaire. Cette disposition fait que le rachis dorsal devrait avoir une mobilité particulièrement grande surtout en rotation si les côtes ne le gênaient. Par contre, ce mouvement de rotation est pratiquement impossible au niveau du rachis lombaire surtout à sa partie inférieure.

Anatomiquement et physiologiquement, D12 est une vertèbre intermédiaire. Ses articulations supérieures se comportent comme celles du rachis dorsal et les inférieures comme celles du rachis lombaire. Il y a donc là une certaine rupture de l'harmonie du mouvement qui peut favoriser la souffrance du segment. C'est au niveau de la jonction dorso-lombaire que s'effectue dans la vie courante l'essentiel de la rotation du tronc, limitée au-dessus par les côtes et rendue impossible au-dessous par l'orientation des surfaces articulaires. Ceci est très important.

La capsule articulaire, sauf dans sa partie latérale, est résistante et élastique. Chaque mouvement se fait contre cette résistance élastique qui tend, lors-que la force mobilisatrice cesse, à faire reprendre aux surfaces articulaires leur position initiale (Tondury). La capsule est très riche en innervation pro-prioceptive. Elle reçoit son innervation de rameaux venant de la branche postérieure du nerf rachidien et à sa partie interne, de rameaux du nerf sinu-vertébral. Zuckswerdt [15] puis Tondury [14] ont décrit des « formations méniscoïdes » attachées à la capsule et auxquelles certains veulent faire jouer un rôle dans de possibles « blocages interapophysaires ». Il s'agit de formations de taille et de forme très variables, avec une attache capsulaire, une partie moyenne conjonctive richement innervée et vascularisée et un bord libre comportant parfois des cellules chondroïdes. Ces formations existent dans 84 p. cent des articulations interapophysaires selon Emmeringer. Elles sont souvent d'une très grande minceur « comme une feuille de papier à cigarette » (Emmeringer). Elles ont avant tout un rôle trophique et comblent l'espace articulaire en favorisant leur coaptation et le glissement des surfaces. Kos pense qu'elles peuvent être responsables de blocages mécaniques de l'articulation par leur déchirure ou leur plissement [4]. Tel n'est pas l'avis de Tondury et d'Emmeringer [2 et 14]. Mais il n'est pas contraire au bon sens de penser que leur lésion mécanique produisant œdème et congestion, puisse créer une douleur articulaire [11].

Branches postérieures des nerfs rachidiens dorso-lombaires
Rappelons que les branches postérieures des nerfs rachidiens innervent tous les plans cutanés du dos, du vertex au coccyx, les muscles intrinsèques de la colonne vertébrale, les articulations interapophysaires et les ligaments sur et interépineux. La branche postérieure, au niveau lombaire supérieur et dorsal inférieur, se détache presque à angle droit du nerf rachidien. Elle contourne l'articulation interapophysaire, en moulant son trajet sur le relief de l'apophyse articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente. Elle se divise immédiatement en arrière de la portion inférieure du muscle intercostiforme [5 et 6] en une branche externe motrice et sensitive qui devient sous-cutanée environ 3 vertèbres au-dessous de son origine et une branche interne à peu près exclusivement motrice et qui se dirige en bas, en arrière et en dedans et se distribue au transversaire épineux et à l'épi-épineux (fig. 1 et 2).
Le territoire cutané est innervé par les branches postérieures de D12, L1 et L2 (fig. 3). On constate que D12 innerve toute la partie externe de la fosse iliaque externe à sa partie supérieure et que L1 innerve la région de la crête iliaque et la partie moyenne de la fosse iliaque externe, tandis que L2 innerve la partie plus interne. Il est évident que des variations individuelles sont fréquentes. Mais il faut retenir de cela que ; les plans cutanés de la moitié supérieure des fosses iliaques externes et de la région de la crête iliaque sont innervés par les branches postérieures de D12, L1 et L2 ; les branches postérieures de L3, L4 et L5 n'ont généralement pas de rameaux cutanés ; le point d'émergence de L1, de L2 et de D12 se fait au niveau ou au voisinage de la crête iliaque et correspond à des points douloureux souvent rencontrés à l'examen systématique des lombalgiques.

Fig. 2 (à gauche) : Trajet schématique du rameau externe cutané de la branche postérieure de D12 en bas et de D9 en haut. Noter le décalage entre le point d'origine et la zone Innervée où l'on peut trouver l'Infiltrat cellulitique.
Fig. 3 (à droite) : Points d'émergence habituels des rameaux cutanés des branches postérieures de
L2, L1, D12 et 11 d'après Hovelacque. Mais nous avons constaté de nombreuses variations individuelles

Tableau clinique des lombalgies d'origine dorso-lombaire

La lombalgie aiguë est généralement provoquée par un faux mouvement ou un effort en torsion du tronc. Elle est unilatérale. Elle est ressentie comme un endolorissement profond, mal localisé de la fosse lombaire, irradiant à la crête iliaque. Elle ne s'accompagne pas d'attitude antalgique en baïonnette ou en cyphose, comme la lombalgie discale L4-L5 ou L5-S1. Il existe une contracture plus ou moins importante de la région paravertébrale sans déviation rachidienne. La limitation douloureuse du mou-vement porte généralement sur la rotation et la flexion du côté douloureux et plus souvent sur la flexion que sur l'extension.

La lombalgie chronique se présente à première vue comme une lombalgie banale lombo-sacrée. Elle est influencée par les positions, les efforts. Mais il faut noter son caractère unilatéral habituel et la fréquence avec laquelle les mouvements de torsion forcée du tronc exagèrent ou provoquent la douleur. La position couchée, même sur un lit ferme, n'a pas toujours l'effet favorable qu'elle a dans les lombalgies d'origine lombaire basse et le patient est par-fois réveillé le matin par sa douleur dans le lit. La douleur est ressentie soit au niveau d'un point précis de la crête iliaque, soit plus profonde, plus diffuse, endolorisant la fosse lombaire et la fosse iliaque externe, avec parfois une sensation de pesanteur difficile à localiser.
Certains patients ressentent en même temps que la douleur basse une douleur plus haut située, latéro-vertébrale, au niveau de l'angle costo-vertébral. Il n'est pas rare de noter une irradiation antérieure plus ou moins vive au niveau de la fosse iliaque ou de l'aine du même côté, dans le territoire de la branche antérieure correspondante (fig. 4). L'examen va mettre en évidence les caractères particuliers de cette lombalgie au niveau de la crête iliaque et de la fosse iliaque externe et au niveau de la région dorso-lombaire où elle trouve son origine (fig. 5).

Fig. 4 : A gauche, l'étoile figure le point douloureux de la crête iliaque correspondant à l'émergence du rameau cutané de la branche postérieure de L1. La zone hachurée est la zone souvent infiltrée de cellulalgie quand ce nerf est irrité. A droite, zone de cellulalgie de la fosse iliaque droite correspondant à l'irritation de la branche antérieure de L1. Ces zones de cellulalgie peuvent être la seule manifestation d'irritation du nerf. Elles sont réveillées par la manœuvre du pince-roulé qui souvent reproduit la douleur habituelle du patient, en réveillant l'extrême sensibilité de la zone.

Fig. 5 : a) Position du patient pour l'examen, b) A gauche : Recherche du « point de crête » par friction du doigt le long de la crête iliaque. Cette manœuvre comprime contre l'os, le rameau cutané de la branche postérieure irritée. A droite : Manœuvre du pince-roulé positive dans la plupart des cas, révélant une cellulalgie plus ou moins étendue, plus ou moins épaisse, toujours très sensible (à comparer avec le côté opposé), c) Recherche de l'étage dorsal inférieur responsable. A gauche : pression latérale latérale contre les épineuses (à faire de L5 à D9) ; 1 une d entre elles (D10, D11, D12 ou L1) est très sensible à la pression. A droite : au même niveau, la pression avec petits mouvements de friction, révèle la sensibilité particulière de l'articulation interapophysaire responsable. L'anesthésie de cette articulation et de la branche postérieure qui la contourne fait disparaître la sensibilité du « Point de crête », celle de la cellulalgie et aussi la douleur spontanée du patient.

Au niveau de la crête iliaque
On notera une très vive sensibilité à la pression du doigt au niveau du point correspondant à l'émergence cutanée de la branche postérieure du nerf rachidien concerné. Le doigt glisse sur la crête iliaque en appuyant légèrement de centimètre en centimètre. La pression réveille en ce point précis une douleur assez vive qui correspond souvent à la sensation habituelle du patient. Ce « point de crête » est à rechercher avec attention. Il est très interne pour L2, situé sensiblement au niveau de l'insertion du ligament iliolombaire pour L1, il est plus externe pour D12. Les variations individuelles sont fréquentes.

On sait que certains auteurs font jouer à la douleur d'insertion du ligament iliolombaire un rôle dans certaines lombalgies. Le soulagement obtenu par l'infiltration locale semble alors confirmer ce diagnostic de douleur d'insertion du ligament, alors que celui-ci s'insère sur le versant interne de la crête iliaque et ne peut donc être atteint facilement ni par la palpation ni par l'infiltration. En fait, il s'agit d'une erreur d'interprétation et on attribue au ligament ce qui revient au nerf.

Au niveau de la fosse iliaque externe
On examine les plans cutanés et sous-cutanés par la manœuvre du palpé-roulé. On prend entre pouce index de chaque main un gros pli de peau et de tissus sous-cutanés ; on le fait rouler comme on roule une cigarette. On trouvera souvent du côté de la lombalgie à partir du point douloureux de la crête, une zone plus ou moins étendue de cellulalgie où le pli est épaissi, grumeleux, extrêmement sensible a la pression, ce qui contraste avec les zones voisines et symétriques. Il est des cas où ce signe manque et il est des cas où il est difficile à mettre en évidence lorsque le patient et surtout la patiente est obèse et a les tissus très infiltrés. Mais même là, on peut souvent noter une différence sensible entre les deux côtés dans la douleur provoquée.

Au niveau de la région dorso-lombaire
L'examen de la région lombaire supérieure se fera sur le patient couché à plat ventre en travers de la table — au besoin avec un coussin sous le ventre. On cherchera à mettre en évidence la souffrance d'un étage vertébral entre D10 et L2 et plus particulièrement la sensibilité d'un massif articulaire postérieur du côté de la lombalgie, le plus souvent D11-D12, ou L1-L2. Pour cela, il faut faire pression au niveau de la gouttière paravertébrale, au ras de la ligne des épineuses, de centimètre en centimètre ; la pression doit être lente, profonde, maintenue. Elle est indolore sur les articulations normales, vivement sensible sur l'articulation irritée. Elle va reproduire la douleur habituelle du patient qui est pourtant perçue beaucoup plus bas. On complétera l'examen par les autres signes de « dérangement inter-vertébral mineur » [12] : pression axiale sur l'épineuse, sensibilité du ligament interépineux et sur-tout pression latérale sur l'épineuse faite avec la pulpe du pouce, tangentiellement aux plans cutanés. Cette manœuvre provoque généralement la douleur dans un seul sens, de droite à gauche ou de gauche à droite. Dans la majorité des cas, la douleur est provoquée par la pression de droite à gauche si la lombalgie est droite et inversement. La radiographie et les examens de laboratoire viendront confirmer la nature banale et bénigne de cette souffrance vertébrale ; nous y reviendrons (fig. 5).

Preuve du rôle de l'articulation interapophysaire et de la branche postérieure dans le mécanisme de la lombalgie
Il est remarquable que l'infiltration anesthésique de l'articulation interapophysaire ainsi repérée, fait aussitôt disparaître la douleur et la gêne aux mouvements du patient, la sensibilité au point de crête iliaque que l'on ne retrouve plus et bien souvent la zone cellulalgique qui devient aussitôt indolore et souple, paraissant désinfiltrée.

On peut ajouter que dans les premières secondes de l'infiltration, le liquide provoque fréquemment la douleur habituelle du patient.
Ajoutons qu'une manipulation - lorsqu'elle est possible - faite sur la région dorso-lombaire, peut permettre le même résultat immédiat favorable si elle est faite dans le bon sens. Elle sera au contraire aggravante si elle est faite dans le mauvais. Il s'agit généralement de manœuvres en rotation.

Discussion pathogénique

Mécanisme de la souffrance articulaire postérieure.
La question qui se pose est le pourquoi de la souffrance articulaire postérieure dorso-lombaire, d'autant que dans la grande majorité des cas, il n'y a aucune lésion radiologique particulière à ce niveau, si l'on veut bien ne pas tenir compte des petites déviations ou des séquelles discrètes d'épiphysite qui peuvent cependant jouer un rôle favorisant.
Parfois la lésion arthrosique articulaire postérieure est évidente et il s'agit alors presque toujours de patientes présentant un syndrome trophostatique de la post-ménopause de de Sèze et Caroit [13]. La souffrance articulaire postérieure et l'irritation de la branche postérieure peuvent rendre compte d'une partie des douleurs qu'elles présentent Dans quelques cas, il s'agit de patients ayant présenté un tassement traumatique de D11, D12, L1 ou L2 et l'on comprend fort bien qu'une des articulations postérieures ou les deux aient subi les conséquences du traumatisme. Enfin, dans deux de nos cas, il s'agissait d'une lombalgie perçue très bas, mais dont la cause était un mal de Pott dorso-lombaire pour le premier et une métastase de D12 pour le second.
Donc, le plus souvent, la radiographie est négative et ne nous est d'aucun secours pour expliquer la sensibilité de l'étage responsable, tandis que les examens complémentaires et l'évolution en affirment la nature mécanique et bénigne.
Nous pouvons alors imaginer deux mécanismes de la souffrance articulaire postérieure : le premier qui n'atteindrait que l'articulation, le deuxième où la souffrance articulaire postérieure est la conséquence d'un « dérangement intervertébral mineur » [11].

Atteinte isolée de l'articulation interapophysaire

Il peut s'agir d'une entorse [2, 7, 1] avec lésion éventuelle de la formation méniscoïde (œdème, déchirure, etc.). Ce mécanisme peut être invoqué dans les formes aiguës consécutives à un mouvement de rotation forcée du tronc. Le pivot de la rotation du tronc se fait au niveau de D12, dont nous avons rappelé plus haut les particularités anatomo-physiologiques. Il peut ailleurs s'agir d'une poussée congestive d'arthrose portant sur l'articulation, à une période où l'image radiologique est encore normale.
Ces explications s'appliquent surtout aux cas aigus, mais rendent moins bien compte des cas chroniques, beaucoup plus fréquents. De plus, elles n'apportent guère d'explication satisfaisante au bon résultat habituel que donnent dans ces cas les manipulations vertébrales correctement appliquées.

La souffrance articulaire postérieure est la conséquence d'un dérangement intervertébral mineur

Dans l'ignorance où nous sommes du mécanisme de la plupart des douleurs vertébrales bénignes, la notion de « dérangement intervertébral mineur » permet de mettre en ordre un certain nombre de faits cohérents. Disque et articulations interapophysaires sont fonctionnellement liés à l'intérieur du segment mobile de Junghanss. Toute lésion de l'un retentit sur l'autre et sur les autres constituants ligamentaires, musculaires. Le disque, clef de voûte du système, doit assumer une parfaite répartition des contraintes.

Une lésion du disque peut être symptomatique directement parce qu'il y a pression sur un élément sensible : racine nerveuse, fibres superficielles de l'annulus dans sa partie postérieure, dure-mère ; ou asymptomatique par elle-même; mais, par la mauvaise répartition des contraintes, la lésion discale peut faire souffrir une autre partie du segment mobile qui aura à fonctionner dans des conditions anor-males et deviendra l'origine de la douleur.

L'articulation interapophysaire, par sa fonction, est la victime la plus habituelle de ces disfonctionnements intermittents ou permanents du segment mobile. L'intimité de cette articulation avec la branche postérieure du nerf rachidien fait que celle-ci est fréquemment irritée lorsqu'il y a atteinte des articulaires postérieures. Enfin, la riche innervation proprioceptive de la capsule articulaire facilite le déclenchement d'un cercle vicieux qui tend à limiter le jeu douloureux de l'articulation. C'est une « fausse note », un « circuit parasite » qui se crée ainsi dans le système vertébral qui fonctionne exclusivement sous le signe de l'automatisme. Il y a ainsi tendance à l'auto-entretien de la lésion, car tout mouvement qui fait souffrir l'articulation augmente la défense locale, donc fixe encore plus le dérangement. Selon l'importance de celui-ci, de nombreuses thérapeutiques avec au premier plan la mise en décharge, c'est-à-dire le repos du segment, pourront contribuer à soulager le patient. La manipulation occupe ici — si elle est possible — une place privilégiée, car elle peut revendiquer une double action : mécanique sur le dérangement discal et la mobilité articulaire postérieure, et réflexe sur les contractures que l'étirement puissant qu'elle permet tend à inhiber [8, 12].

La cellulalgie localisée, conséquence de l'irritation radiculaire. Le syndrome « cellulo-tendino-myalgique »
Nous avons attiré l'attention sur certains manifestations accompagnant les irritations radiculaires que nous appelons le « syndrome cellulo-tendi-nomyalgique ». Ces manifestations inconstantes mais fréquentes, se rencontrent dans des radiculalgies évidentes : sciatiques, névralgies cervico-brachiales, cruralgies. Elles disparaissent le plus souvent avec la crise. Mais non reconnues et non traitées, elles peuvent persister et entretenir des pseudoradiculalgies rebelles [8, 9, 10, 12].

Ce syndrome cellulo-tendinomyalgique comporte (fig. 6) ; des plaques de cellulalgie vivement sensibles au pince-roulé dans certaines parties du dermatome de la racine concernée ; des faisceaux musculaires indurés, très sensibles à la palpation dans le corps de certains muscles tributaires de la racine atteinte ; des sensibilités ténopériostées sous la dépendance de l'irritation radiculaire.
Ces zones de sensibilité, généralement méconnues du malade ne peuvent être retrouvées que par l'examen systématique et attentif. Elles peuvent contribuer à entretenir une douleur radiculaire. Mais elles peuvent être aussi la source d'erreurs de diagnostic.
En effet, elles peuvent survivre à la crise radiculaire qui leur a donné naissance et entretenir longtemps des douleurs. Mais elles peuvent aussi exister chez des patients qui n'ont jamais présenté de douleurs radiculaires évidentes. Alors l'examen vertébral systématique segment par segment retrouvera les signes habituels d'un dérangement intervertébral sur l'étage métamétriquement correspondant. Plus encore, le traitement — manipulatif par exemple — de ce segment fera aussitôt disparaître, ou atténuera la douleur à distance qui ne lui paraissait pas liée (exemple : pseudotendinite d'épaule, douleurs d'épicondyle, pseudo-douleur du genou, etc.). Ce syndrome peut être ainsi la seule manifestation d'une irritation radiculaire à minima isolée, ou la séquelle d'une crise passée [8, 12].

Fig. 6. Le syndrome celluloténomyalgique (Maigne) dans les sciatiques L5 et S1 : en pointillé les zones habituelles d'infiltration cellulltique ; traits gras, cordons musculaires Indurés et sensibles à la palpation ; pour L5 moyen fessier, tenseur du fascia-lata, plus rarement extenseur des orteils ; pour S1 grand fessier, moyen fessier, biceps, jumeau externe, soléaire ; cercle : douleur ténopériostée pour L5 (Insertion du moyen fessier sur le trochanter)

Fig. 7. Le syndrome celluloténomyalgique dans les lombalgies. Dans une lombalgie d'origine dorso-lombaire (à droite) : points douloureux d'émergence du rameau au niveau de la crête iliaque ; infiltration cellulitique dans le territoire de ce rameau. Dans une lombalgie d'origine lombo-sacrée (à gauche), pas d'Infiltration cellulitique, mais présence de cordons indurés douloureux à la palpation dans les muscles innervés par la racine lombaire de l'étage concerné (L5 ou S1).

Dans le cas des branches postérieures des nerfs rachidiens qui sont sensitivo-motrices comme les branches antérieures, le témoignage le plus évident de cette irritation est l'existence fréquente d'une bande de cellulalgie horizontale au niveau des plans cutanés du dos. Il faut se souvenir du décalage habituel entre l'origine et la zone cutanée innervée qui est de 3 à 4 segments vertébraux. Ainsi, au niveau de L1, l'innervation dépend du rameau de D9.
Dans le cas qui nous intéresse, la cellulalgie occupe une partie de la fosse iliaque externe. Et c'est la manœuvre du palpé-roulé qui la mettra en évidence par comparaison avec les zones voisines ou symétriques. Elle disparaît parfois aussitôt après manipulation ou infiltration de l'étage dorso-lombaire responsable [8, 11, 12].

Il est intéressant de noter ici que dans le cas d'une lombalgie d'origine basse L4-L5 et L5-S1, par exemple, le syndrome cellulo-ténomyalgique touchera essentiellement les muscles fessiers, fascia lata, moyen fessier, grand fessier, qui seront le siège de cordons indurés très sensibles et qui disparaîtront avec le traitement efficace de la lombalgie. Rappelons que les rameaux cutanés des dernières branches postérieures lombaires sont quasi inexistants (fig. 7).
Sur 102 lombalgies communes d'origine vertébrale que nous avons pu suivre depuis que nous recherchons systématiquement la responsabilité possible des branches postérieures des nerfs dorso-lombaires, nous avons pu attribuer : 50 fois la responsabilité totale de la lombalgie à la souffrance d'un étage du rachis dorso-lombaire (D11-D12 à L1-L2) selon le tableau décrit ; 22 fois, il y avait une double origine à la lombalgie, à la fois haute et basse (dorso-lombaire et lombo-sacrée) ; 30 fois, la responsabilité incombait aux derniers étages lombaires. Et notre impression est que, plus nous connaissons ce mécanisme des lombalgies, plus nombreux sont les cas que nous lui attribuons. Ceci ne saurait nous étonner car si la zone D11-L1 est bien connue comme étant la zone vulnérable pour les fractures du rachis, sa vulnérabilité doit être la même pour les traumatismes plus mineurs, étant donné son caractère de zone pivot de la rotation du tronc.

Fig. 8. Repères pour l'infiltration des articulations interapophysaires D12-L1, L1-L2 et D11-D12. Pour atteindre le rameau externe de la branche postérieure, on incline le pavillon de l'aiguille légèrement en dedans pour Injecter la solution anesthésique juste en dehors du massif articulaire.

Traitement

L'infiltration du massif articulaire postérieur responsable constitue un traitement efficace et commode de cette forme de lombalgie. Elle sera pratiquée au niveau de l'articulation douloureuse. La recherche de celle-ci, comme d'ailleurs l'infiltration, se fera sur le patient couché en travers de la table, tête, bras et jambes bien relâchés, un coussin sous le ventre de préférence.

Le point d'injection se situe à un centimètre de l'épineuse au niveau de son bord inférieur (fig. 8). On peut injecter un cm3 d'un dérivé cortisonique retard de préférence ; on réveille souvent la douleur basse en injectant le liquide. Le test de réussite est immédiat : diminution ou disparition de la sensibilité du point sensible de la crête iliaque tandis que la pla-que de cellulalgie de la fosse iliaque externe devient plus souple et indolore. On fait de une à six infiltrations.
Dans les cas où elle est possible, on peut aussi utiliser la manipulation, soit comme complément de l'infiltration lorsque l'effet de celle-ci est incomplet ou ne dure pas, soit comme traitement d'emblée. Le résultat est souvent aussi spectaculaire que celui de l'infiltration, mais cette technique a de plus le mérite d'améliorer le fonctionnement segmentaire du rachis. Elle sera effectuée selon les principes de « la non-douleur et du mouvement contraire », c'est-à-dire que la rotation sera faite de manière à forcer le mouvement dans le sens opposé à celui qui provoque la douleur par la pression latérale sur l'épineuse. Une des techniques utilisables est celle où le patient est assis à cheval en bout de table et où l'opérateur utilise une manipulation semi-directe assistée. Il faut évidemment avoir une bonne pratique de ces manœuvres pour qu'elles soient indolores et efficaces en une à six séances [8].

Dans les cas récidivants, la rééducation peut donner des résultats favorables, mais il faut interdire tous les mouvements de rotation. Il faut également enseigner au patient à éviter les mouvements de torsion du tronc, surtout en position assise et, bien entendu, les efforts.

Nous n'avons pas prescrit de lombostat aux patients que nous avons traités. Mais signalons que plusieurs d'entre eux en avaient porté et que certains l'avaient mal supporté, car les lombostats qui prennent appui sur la crête iliaque appuient précisément sur la zone sensible, tandis que la barre supérieure frotte souvent sur la région dorsale basse, origine de la douleur. Une lombalgie que le lombostat aggrave a une bonne chance d'être du type de celle que nous décrivons ici.

Il faut veiller à ce que la zone cellulalgique disparaisse complètement. Le traitement par infiltrations ou manipulations peut suffire pour donner ce résultat ; sinon, on fait pratiquer quelques massages dont les manœuvres peuvent être facilitées par l'adjonction de bains de chaleur et d'hydrothérapie.

L'infiltration du point d'émergence superficielle du rameau cutané, le « point de crête iliaque » peut ; compléter le soulagement quand l'infiltration articulaire ne l'obtient pas totalement.

Bibliographie
1 DECHAUME J.. ANTONIETTI C., BOUVIER A., DUROUX P. — Sympathique et arthroses cervicales. Documents anatomiques. J. Méd. Lyon, 1961, 42, 493-530.
2 EMMINGER E. — Les articulations interapophysaires et leurs structures méniscoïdes vues sous l'angle de la pathologie. Ann. Méd. phys., 1972, 15, 219-238.
3 GUILLEMINET M., STAGNARA P. — Rôle de l'entorse vertébrale dans les rachialgies. Presse méd; 1952, 60, 1274-1278.
4 KOS J., WOLF J. — Les ménisques intervertébraux et leur rôle possible dans les blocages vertébraux. Ann. Méd. phys., 1972, 75, 203-218.
5 LAZORTHES G., GAUBERT J. — La branche postérieure des nerfs rachidiens. L'innervation des articulations inter-apophysaires vertébrales. In : Compte rendu de l'Association des Anatomistes (43e Réunion), Lisbonne, 1966, 488-494.
6 LAZORTHES G. — Les branches postérieures des nerfs rachidiens et le plan articulaire vertébral postérieur. Ann. Méd. Phys., 1972, 75, 192-203.
7 MAIGNE R. — Douleurs d'origine vertébrale et traitements par manipulations. Paris, Expansion Scientifique, 1968.
8 MAIGNE R. — La douleur musculaire dans la sciatique radiculaire commune. Ann. Méd. phys., 1969, 12, 45-54.
9 MAIGNE R. — Les cordons musculaires douloureux dans certaines sciatiques et cruralgies rebelles. Cinésiologie, 1970, 37, 231.
10 MAIGNE R. — Les infiltrats cellulitiques conséquences d'algies radiculaires et causes de douleurs rebelles. Vie Méd., 1971, 52, 2043-2046.
11 MAIGNE R. — Articulations interapophysaires et pathologie douloureuse commune du rachis. Ann. Méd. phys., 1972, 75, 262-275.
12 MAIGNE R. — Diagnostic et mécanisme d'un « dérangement intervertébral mineur ». Cinésiologie, 1973, 47, 1-24.
13 SÈZE S. de, CAROIT M., MAITRE M. — Le syndrome douloureux vertébral tropho-statique de la post-ménopause. Sem. Hop. Paris, 1961, 37, 3505-3524.
14 TÔNDURY G. — Anatomie fonctionnelle des petites articulations du rachis. Ann. Méd. phys., 1972, 75, 173-191.
15 ZUCKSCHWERDT L., EMMINGER E., BIDERMANN F., ZETTEL H. — Wirbelgelenk und Bandscheibe. Stutt-gart, Hippocrates, 1955.

Travail du Service de Rééducation, Etablissement National de Saint-Maurice, 94410 Saint-Maurice, et du Service de Médecine Physique et Rééducation Fonctionnelle (Dr. R. MAIGNE), Hôtel-Dieu, Paris. Présenté à la Société Française de Rhumatologie, séance du 20 juin 1973.