Varus douloureux

Le sujet est assis sur la table d'examen, le manipulateur à côté de lui. La main proximale se place sur l'olécrane, le coude et le bras du manipulateur contrôlant l'épaule (fig.1). La main opposée saisit le poignet de la façon suivante : les trois derniers doigts se placent sur la face dorsale de la main du patient la portant en flexion, pouce et index formant une boucle (fig.2) autour du pouce. La main est progressivement et lentement portée d'une pronation forcée à une supination forcée en exerçant une traction en valgus sur un coude légèrement fléchi (fig.3). Ce geste est à répéter plusieurs fois jusqu'à sensation de craquement ou de libération de l'articulation du coude.

Fig. 1	Fig. 2	Fig. 3

Valgus douloureux

Le patient est toujours assis sur la table d'examen. Le manipulateur s'assoit entre son flanc et le bras douloureux (si besoin est, sur la cuisse) contrôlant avec son dos l'épaule. La main distale se place toujours sur l'olécrane. Les trois doigts de la main proximale se placent sur la paume de la main du patient (fig.4) portant cette main en extension et en pronation, lui donnant un mouvement de rotation interne en supination en maintenant une pression en varus (fig.5,6). Ce mouvement doit également être répété plusieurs fois.

Fig. 4	Fig. 5	Fig. 6

Les manoeuvres de valgus et de varus sont souvent effectuées à la suite et en complément des manœuvres de pronation ou surtout de supination douloureuse. Le coude est aussi une articulation complexe puisqu'en plus des articulations radio et cubito-humérales, il existe une articulation radio-cubitale supérieure. Les syndromes de pronation et de supination douloureuses sont en général à mettre au compte de cette articulation. Des examens radiologiques systématiques permettent d'objectiver des images radiologiques d'anté et de postéro-position de la tête radiale par rapport au cubitus. Ces images s'accompagnent toujours d'une manifestation radiologique opposée au niveau de la radio-cubitale inférieure. Cette symptomatologie du coude s'accompagne d'ailleurs d'un point douloureux très net, perceptible à la palpation, mais pas toujours manifesté par le blessé, au niveau du poignet.

Pronation douloureuse

Je m'attarderai quelque peu sur la symptomatologie et les étiologies de la pronation douloureuse, car sa réduction, dans la majorité des cas, fait la réputation et le triomphe des empiriques. Elle se manifeste le plus souvent chez le jeune enfant, provoquée par la mère faisant monter une marche ou un escalier à l'enfant soulevé par une main. La manifestation est brutale. Le jeune enfant se plaint de son coude ; surtout, signe pathognomonique, il ne peut plus tendre la main pour saisir (signe de la sucette). Au mouvement, il existe une douleur très nette et élective à la pronation provoquant le retrait du bras : à la palpation, une douleur exquise au niveau des articulations (radio-cubitale supérieure et inférieure). Après la manipulation (très simple), la douleur à la palpation disparaît et le mouvement de pronation est immédiatement restitué.

Pour la manipulation, comme toutes celles du coude et du poignet, il est recommandé de travailler en traction. Celle-ci est obtenue en positionnant le sujet à cheval sur une chaise placée à l'envers, de l'autre côté de la table d'examen, et en tirant de façon axiale (fig.7,8). Chez le tout jeune enfant, assis sur les genoux du père ou de la mère, il n'est pas indispensable d'utiliser une opposition. L'hyperlaxité ligamentaire est très grande et les muscles peu toniques, tout au moins si la manipulation n'est pas faite trop longtemps après l'accident et s'il n'y a pas encore de contractures. Le manipulateur saisit le poignet du blessé avec la main homologue, place le coude de l'autre main sur la tète radiale et, après une traction énergique, fait plier le coude en provoquant une supination forcée et en mettant le poignet en flexion (fig.9,10).

Fig. 7	Fig. 8
Fig. 9	Fig. 10

Le syndrome n'existe pas seulement chez le jeune enfant mais aussi chez l'adolescent et l'adulte. J'ai eu l'occasion de l'observer chez des marins ou des ouvriers du bâtiment dont les pieds avaient glissé d'une échelle et qui étaient restés suspendus par une main. Autre étiologie commune à la supination douloureuse : le fait de poser un livre sur une table de chevet ou d'éteindre en cherchant l'interrupteur d'une lampe de chevet. On la retrouve également chez des ouvriers cherchant, bras tendus, à retirer quelque vis dans un espace réduit (dévissage).

Supination douloureuse

La supination douloureuse est moins fréquente, tout au moins chez le jeune enfant. J'ai eu surtout à l'observer chez des carriers dont le mouvement de « barrer » un morceau de granit est caractéristique. Le livre et la lampe de chevet se retrouvent dans l'étiologie, de même que, cette fois-ci, le fait de visser, bras tendus, dans un espace restreint.

La manipulation est le contraire de la précédente. Elle consiste à plier le coude après extension, en provoquant une pronation forcée et en mettant le poignet en extension. La prise de main se fait de façon hétérologue (fig. 66-67). Ces deux manipulations, en particulier la deuxième, peuvent s'effectuer en décubitus (fig. 68-69).

Fig. 11	Fig. 12

Epicondylalgies et épitrochialgies

En dehors de leur origine cervicale, ou locale par une enthésite ou une tendinite, les épicondylalgies et épitrochialgies peuvent souvent avoir pour étiologie un dérangement intéressant respectivement les articulations radio et cubito-humérales. Il est d'ailleurs fréquent de voir une tendinite se développer secondairement à l'atteinte articulaire et persister malgré tous les traitements tant que le dérangement articulaire n'est pas réduit.

Ce sont essentiellement les techniques de valgus et de varus qui sont utilisées comme décrit précédemment mais on peut également utiliser, suivant les résultats de l'examen, les techniques de pronation et de supination.