Dans les névralgies radiculaires d'origine vertébrale, telles que sciatiques, névralgies crurales ou névralgies cervico-brachiales, l'altération des libres nerveuses motrices se traduit par des troubles amyotrophiques ou moteurs. Même dans les cas où aucune diminution de la force musculaire ne peut être notée, il est banal de constater que les muscles de la fesse, de la cuisse ou du mollet sont hypotoniques donc plus mous à la palpation que ne le sont les muscles du côté sain.

Or l'objet de cet article est de souligner la fréquence avec laquelle il peut exister, à l'inverse, un état particulier de certains faisceaux musculaires dont la consistance ferme, voire dure, à la palpation contraste avec celle du reste du muscle auxquels ils appartiennent. La moindre pression exercée sur eux produit une douleur très vive alors que les zones voisines sont de sensibilité normale ; de plus, elle correspond bien souvent à la douleur habituelle du patient. Si on considère la consistance de ces faisceaux, on serait tenté de dire qu'il s'agit de contractures localisées. Mais la présence de "contractures" serait assez étonnante dans cette atteinte d'un nerf périphérique. Leur nature et leur pathogénie pose donc un problème et on ne peut manquer d'évoquer leur parenté possible avec les crampes dont la fréquence dans certaines sciatiques est bien connue.

Mais si on peut discuter de leur nature ou même du nom qu'il convient de leur donner, on ne peut guère discuter de leur réalité puisqu'il suffit de palper pour les trouver. Encore faut-il le faire avec beaucoup d'attention et rechercher ces faisceaux durs dans leurs zones d'élection. Une certaine habitude du massage facilite les choses. Ces états musculaires particuliers nous paraissent jouer un rôle dans la douleur sciatique et être responsables de la persistance de certaines douleurs sciatiques rebelles. Ils méritent donc attention, d'autant qu'on peut leur appliquer certaines thérapeutiques efficaces, alors que les traitements usuels de la sciatique sont sans grand effet. Il est courant de voir des sciatiques aggravées par des massages alors que d'autres sont remarquablement soulagées. On peut tenir pour assuré que ces dernières présentent pour la plupart les caractéristiques que nous décrivons ici. L'importance de ces faisceaux musculaires indurés dans certaines sciatiques donnent à celles-ci une tonalité particulière et l'on peut parler de "sciatique myalgique".

I) Les faisceaux musculaires indurés

C'est dans certaines sciatiques traînantes qu'on rencontre ces faits de la manière la plus caractéristique. Un patient a présenté une sévère crise de sciatique. Il a été bien amélioré par le repos au lit, les traitements médicaux et mécaniques tels que traction on manipulation. Mais bien que la douleur se soit beaucoup amendée et que les signes d'examen se soient considérablement atténués, il continue à souffrir d'une manière continue, avec des poussées d'exacerbation. La douleur se situe dans la fesse, la cuisse ou le mollet, toujours au même endroit, dans une région que le patient désigne du doigt. Lors des poussées elle peut gagner toute la jambe et rappeler au malade les mauvais jours de la crise aiguë. Les signes rachidiens sont atténués ou ont disparu. Il n'y a plus d'attitude antalgique ; la souplesse rachidienne est sensiblement normale. A noter que l'hypoesthésie qui a pu être importante ne s'atténue que lentement, tandis que les signes déficitaires s'ils ont existé, s'améliorent progressivement.

Le signe de Lasègue par contre est à 45° ou 60° et ne s'améliore guère avec les semailles et les mois qui passent. Le repos ne calme pas et les crises nocturnes ne sont pas rares, déclenchées semble-t-il par certaines positions. Le patient se plaint de ne pouvoir croiser la jambe atteinte sur l'autre, tant est douloureuse la pression du mollet contre l'autre genou. Ou bien il ne peut rester assis sur certains sièges dont le rebord comprime la partie inférieure de sa cuisse. Il a pu remarquer que certaines positions conservées, et notamment garder la jambe repliée, en détente complète des muscles du mollet et de la cuisse peut déclencher une poussée douloureuse ce qui peut paraître étonnant puisque cela correspond à une détente totale du nerf. On peut noter que le patient est souvent amélioré par un peu d'exercice ou de marche. Mais s'il se fatigue, il provoque une recrudescence de douleurs les jours suivants.

C'est la palpation attentive des masses musculaires qui est le temps intéressant de l'examen. Il n'est pas douteux qu'une bonne habitude du massage facilite les choses car si ces petits cordons indurés sont parfois évidents, il faut souvent savoir les découvrir au sein d'un muscle et pour cela trouver la meilleure position de palpation.

Il peut être utile pour mieux les percevoir d'exécuter quelques manœuvres de détente préalable sur le muscle. Le patient signalera d'ailleurs les zones douloureuses et c'est à leur niveau qu'on trouvera ces cordons durs si particuliers. L'examen attentif montrera que cette sensibilité n'intéresse en réalité qu'une toute petite partie du muscle que le doigt palpera comme un morceau de crayon dur, au sein d'un muscle plus mou.

Bien entendu, ces cordons musculaires ont la direction des fibres du muscle. Leur taille peut varier en longueur et en grosseur. Ils peuvent parfois n'intéresser que quelques fibres, et avoir le diamètre d'une aiguille à tricoter - et ce sont souvent les plus douloureux - ou au contraire intéresser une partie plus large du muscle et avoir le diamètre d'un crayon, parfois d'un cigare. La longueur est généralement de trois ou quatre centimètres dépassant rarement une dizaine de centimètres. Leur examen peut être rendu plus facile par le graissage de la peau avec de la vaseline. La palpation profonde est ainsi beaucoup plus fine.

La moindre pression faite sur ce cordon est très douloureuse, surtout en son centre. Cette pression déclenche fréquemment une salve de fasciculations dans le muscle et provoque la douleur habituelle de crise. Le patient est étonné qu'on ait mis le "doigt "juste sur l'endroit où il a mal car lui-même s'est rarement rendu compte de l'existence de ce point précis. Le pincement du cordon entre pouce et index lorsque sa situation le permet est très pénible, voire intolérable. Si sa petite dimension permet de l'infiltrer à la novocaïne, cela apporte un soulagement complet immédiat et le signe de Lasègue disparaît. L'effet favorable peut durer, malgré une réaction douloureuse fréquente de quelques heures. Deux ou trois autres injections à quelques jours d'intervalle pourront ainsi avoir raison d'une sciatique rebelle, durant depuis plusieurs mois. Mais d'autres traitements peuvent être appliqués que nous verrons plus loin.

II) Localisation de ces faisceaux

Il est curieux de noter que c'est toujours dans les mêmes muscles et toujours dans la même partie de ceux-ci qu'on trouve ces "faisceaux indurés".

Relation avec la racine atteinte : Il est assez logique que les muscles dans lesquels ou trouve ces faisceaux indurés dépendent de la racine atteinte. On sait qu'il n'est pas de muscle vraiment mono-radiculaire, mais les « cordons indurés » du biceps ou des muscles du mollet (soléaire surtout) se rencontrent dans les sciatiques S1 tandis que ceux beaucoup plus rares des extenseurs des orteils sont l'apanage des sciatiques L5. Il n'en est pas de même des muscles fessiers où l'atteinte du moyen fessier parait surtout le fait des sciatiques L5 et celle du grand fessier des sciatiques S1, mais l'intrication est fréquente et il est très difficile de systématiser à ce niveau. Dans les névralgies crurales L3 ou L4, c'est au niveau du droit antérieur, à sa partie moyenne, qu'on les trouvera.

III) Nature de ces faisceaux indurés

L'impression première qu'on a lorsqu'on palpe ces faisceaux musculaires sensibles, est qu'il s'agit de contractures partielles permanentes. Le fait qu'elles peuvent céder à certaines manœuvres faites sur les muscles accentuent cette idée.

Mais il paraît bien étonnant de trouver une « contracture » musculaire dans la compression ou l'irritation par une hernie discale d'une racine rachidienne, D'ailleurs les examens électro-myographiques que nous avons demandés à Aullas et à Heuleu n'apportent aucun argument en faveur de cette hypothèse. On ne constate aucune activité motrice dans ces faisceaux et il n'y a aucune différence entre le tracé obtenu en ce point et en une autre zone normale du muscle. II est vrai que ces zones sont bien petites et souvent profondes, donc difficiles à atteindre avec l'aiguille par l'électromyographiste. Mais parmi les nombreux essais que nous avons faits, il serait curieux que l'on ait toujours passé à côté des faisceaux intéressés alors que l'aiguille d'infiltration arrive bien à les atteindre.

Il y a par contre un rapprochement qu'un certain nombre d'arguments conduit à faire.

On ne peut en effet s'empêcher de trouver à ces faisceaux indurés et sensibles des analogies avec les crampes. Il y a d'ailleurs une fréquente coexistence des deux et les patients qui présentent ces cordons musculaires se plaignent souvent de crampes pénibles dans le même muscle. La pression, le pincement de ces cordons déclenche souvent des fasciculations et parfois une crampe. La douleur provoquée par cette pression est très semblable à celle de la crampe et, comme nous le verrons, un des traitements efficaces de l'un comme de l'autre consiste à faire un étirement maintenu du muscle (on sait par exemple que la dorsiflexion forcée du pied, genou étendu, soulage la crampe du mollet). Dans un travail de L. Wolman sur les crampes dans les sciatiques par hernies discales, cet auteur constate qu'elles ont leur maximum de fréquence dans les sciatiques opérées avec radicotomie postérieure sans qu'il puisse donner une interprétation satisfaisante de cette particularité. Or il nous a paru que les formes des sciatiques où l'on rencontre ces faisceaux indurés et sensibles sont souvent celles où les troubles d'hypoesthésie ou d'anesthésie de la jambe et du pied sont importants. Il y a peut-être là un autre point commun.

Il est un fait sur lequel nous avons déjà insisté dans cet exposé et qui nous a frappés, c'est que ce sont toujours les mêmes muscles de la cuisse ou de la jambe qui sont intéressés et c'est toujours dans la même partie de ceux-ci qu'on trouve ces indurations partielles. Cela, dépend-il de l'innervation, de la vascularisation locale, elle-même perturbée par le spasme local, ce qui entretient un cercle vicieux ? Signalons que nous avons pu obtenir certains succès sur des « indurations » rebelles par des infiltrations intra-artérielles.

Ces états musculaires particuliers peuvent être rapprochés de ce que certains auteurs suisses et allemands notamment ont décrit sous le nom de myogélose (Schade, Lange), hartspann (A. Muller), ténopériostose (Von Neergaard). Ces auteurs ont décrit sous ces noms des « troubles musculaires fonctionnels douloureux, aigus ou chroniques, actuellement sans substratum humoral ou anatomo-clinique connu » (A. Brugger) qu'on peut rencontrer dans tous les muscles, avec des régions de prédilection. Ils les attribuent au surmenage d'un ou plusieurs muscles par des travaux inhabituels, prolongés ou répétés ; ce surmenage pouvant être aussi le fait de troubles statiques, ou d'une atteinte articulaire (coxarthrose, gonarthrose) qui va perturber le fonctionnement normal des muscles et entraîner une fatigue anormale de certains d'entre eux. Gross note bien la fréquence de douleurs des muscles de la hanche comme séquelle de sciatique discale. Mais il les attribue à la souffrance des articulaires postérieures et les traite alors par infiltration de l'articulation intervertébrale. Le lien avec la souffrance radiculaire n'est pas souligné.

Certains auteurs américains (J. Travell) se sont beaucoup attachés à certaines douleurs musculaires qu'ils rendent responsables de douleurs projetées. Ils semblent les considérer comme isolées et les traitent en infiltrant les points les plus algiques (trigger point) dont l'irritation déclenche des douleurs projetées.

IV) Traitement

Il faut d'abord traiter le conflit disco-radiculaire. Même lorsqu'il paraît apaisé et que les signes rachidiens sont au minimum, il peut persister atténué et être suffisant pour entretenir cette irritation musculaire.

Il n'est pas rare de voir disparaître une sensibilité musculaire ou fondre une induration partielle après une manipulation lombaire bien adaptée. Mais il est aussi fréquent que les traitements vertébraux quels qu'ils soient, n'aient plus aucune influence sur ces cordons musculaires dont la persistance sera très longue et qui n'auront qu'une faible tendance à disparaître avec les mois ou même les années. C'est alors qu'il convient de pratiquer un traitement local. Celui-ci sera différent selon les cas. Mais il faut savoir que ces cordons douloureux des muscles sont souvent très difficiles à traiter. La chaleur, le massage à la glace permettent parfois des résultats intéressants mais non réguliers.

Les traitements qui nous ont paru les plus fidèles sont les suivants :

1) L'infiltration locale est quelquefois un excellent traitement ; nous utilisons des solutions anesthésiques à 0,5%. Mais cela n'est valable que dans les formes très localisées et l'effet n'est pas toujours complet. Avec Le Corre, nous avons traité avec des résultats comparables certains patients par l'injection de sérum physiologique et même parfois par une aiguille sèche mise au point le plus tendu du faisceau, réalisant une acupuncture.

2) Récemment, nous avons obtenu d'excellents résultats avec un corticoïde à action percutanée, surtout dans les cas où ces cordons étaient palpables près des plans cutanés, comme dans ceux du mollet par exemple. Le produit se présente en ampoules. On arrose la région qui correspond au cordon douloureux avec le contenu d'une ampoule (sans masser) 4 fois par jour les 4 premiers jours, 3 fois par jour les 6 jours suivants et 2 fois par jour les 10 jours suivants. Dès le 2e jour, le patient est soulagé pendant les 3 heures qui suivent l'application du produit, après avoir eu parfois une exacerbation d'une vingtaine de minutes. Au fur et à mesure, l'effet se complète et au bout de trois semaines, la zone douloureuse a pratiquement disparu dans 70 % des cas. De toute manière, ce traitement favorise les manoeuvres d'étirement.

3) Les étirements : ils peuvent être associés aux traitements précédents ou utilisés seuls, indépendamment d'eux. Nous avons remarqué que comme dans le cas d'une crampe, l'étirement longitudinal du muscle intéressé (ou plus exactement des faisceaux concernés) constituait un moyen thérapeutique très efficace.

Cela se réalise facilement dans le cas du biceps ou du soléaire en pratiquant une manoeuvre de Lasègue, associée à une dorsiflexion du pied, en maintenant le genou en extension. Arrivé à la limite supportable, on attend une minute et le patient supporte progressivement un étirement plus prononcé. Il n'est pas rare en fin de séance de pouvoir lever la jambe à 90° alors qu'au début le signe de Lasègue était à 50°.

On peut pratiquer cette manoeuvre d'une manière progressive avec des paliers maintenus sans jamais relâcher l'étirement ou par séquences successives de deux minutes, entrecoupées de relâchement complet de trente secondes ou d'une minute.

Il est souvent mieux de monter simultanément les deux jambes du patient, celui-ci étant à plat dos, les genoux bien tendus. On maintient une dorsiflexion des pieds, en demandant au patient une détente générale aussi complète que possible et en augmente progressivement l'élévation des jambes.

Ces séances de postures amènent régulièrement une détente des faisceaux musculaires indurés et un soulagement du patient. Il n'en va pas de même si l'irritation du nerf est encore présente. Une manœuvre telle que le Lasègue forcé va être très pénible et toute tentative de ce genre aggravera la sciatique et plus on insistera, moins on pourra lever la jambe du patient, et plus on risquera de déclencher une crise sévère. Cela peut constituer un test entre la névralgie sciatique vraie et la forme de séquelle myalgique que nous décrivons ici.

L'étirement transversal : Parfois une manoeuvre en étirement transversal - comme lorsqu'on veut faire vibrer une corde de violon - portant sur le faisceau lui-même au sur le tendon du muscle, amènent sa détente immédiate. Mais si cette manoeuvre est plus rapide et plus brillante, elle est loin d'être aussi régulièrement efficace que quelques séances de postures étirées.

4) Les massages : Il arrive que des massages pratiqués en glissé profond puissent améliorer ces patients. Ils sont très désagréables et moins efficaces que des manœuvres de pressions maintenues pendant 15 à 20 secondes (parfois moins) et entrecoupées de périodes de repos de 5 à 7 secondes. Mais ces manoeuvres sont délicates, mal exécutées ou mal appropriées elles peuvent irriter considérablement.

V) Infiltrats cellulalgiques localisés

Bien que cet article soit particulièrement consacré à ces indurations musculaires localisées, nous signalerons leur coexistence fréquente avec un trouble trophique que la pratique de la thérapeutique manuelle nous a habitué à rencontrer dans certaines douleurs radiculaires rebelles. Il s'agit de certaines infiltrations cellulalgiques très localisées, rencontrées dans le territoire de la racine qui souffre ou qui a souffert.

Si on pratique systématiquement la manœuvre du pincé roulé sur les plans cutanés du territoire d'une racine atteinte de névralgie (NCB, névralgie crurale ou sciatique par exemple), on constate qu'il existe souvent des zones très limitées (quelques centimètres carrés) où cette manœuvre met en évidence un épaississement des plans cutanés qui sont extrêmement sensibles à la pression. Cet examen est surtout intéressant dans les névralgies traînantes, car on peut avoir l'agréable surprise en infiltrant une petite zone de peau, d'apporter au patient un soulagement que les traitements antérieurs n'ont pas donné. Il peut arriver que la sensibilité de telles zones (à la face externe de la jambe par exemple) disparaisse immédiatement après une manipulation lombaire. Ceci montre la liaison entre l'irritation radiculaire et ce trouble trophique local.

Mais ailleurs ces infiltrats cellulalgiques persistent isolés et entretiennent une douleur dont la cause a disparu. Il faut - en ce qui concerne les sciatiques - savoir les rechercher au niveau de la partie supérieure de la fosse iliaque externe, à la face externe de la cuisse, autour de la tête du péroné, an tiers moyen de la face externe de la jambe. Ces zones n'ont évidemment d'intérêt que si elles n'existent que du côté douloureux dans le territoire de la racine correspondante. Le test à la novocaïne montre leur responsabilité dans la douleur spontanée du patient. Cette infiltration répétée deux ou trois fois. peut constituer un traitement. Il est généralement plus efficace d'utiliser simultanément des massages en pincé roulé ou en Wetterwald assez désagréables pour le patient, tout au moins dans les premières séances. C'est une indication de choix de la corticothérapie percutanée qui a l'avantage d'être facile et indolore et remarquablement efficace dans ces cas.

Conclusion

La palpation attentive de certains muscles, notamment le soléaire, le biceps crural, les muscles fessiers dans les sciatiques, le droit antérieur dans les névralgies crurales, permet de mettre en évidence l'existence de certaines zones musculaires particulièrement sensibles à la pression. Elles se présentent sous forme de cordons durs, de petite taille et de petit diamètre. Ces indurations partielles du muscle semblent jouer un rôle important dans la longue persistance de certaines douleurs sciatiques. Si elles répondent parfois à des traitements vertébraux, il convient surtout de leur opposer des traitements locaux parmi lesquels l'injection anesthésique locale ou l'utilisation d'une association cortico-salicylée en application percutanée sont les plus utiles. Les postures d'étirement longitudinal du muscle sont le traitement kinésithérapique le plus utile.

C'est ainsi qu'on peut décrire des séquelles myalgiques de la sciatique. Mais en réalité, dans sa période aiguë une sciatique qui présentera ces indurations musculaires douloureuses a une allure un peu particulière. C'est une sciatique extrêmement douloureuse que le repos calme très mal. Les fasciculations et les crampes y sont nombreuses, les troubles hypo ou anesthésiques importants et les troubles sympathiques (pied froid) fréquents.

La palpation des muscles déjà cités y est très douloureuse. La part de cette myalgie dans la souffrance globale du patient est au moins aussi importante que celle de la névralgie proprement dite.

Enfin, soulignons aussi l'intérêt qu'il y a dans certaines sciatalgies traînantes à examiner les plans cutanés par la manoeuvre du pincé roulé. On peut ainsi découvrir des petites zones d'infiltrations cellulitiques extrêmement sensibles, dont l'entretien de la responsabilité de la douleur est démontré par l'efficacité de leur traitement local.

Bibliographie

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