Effet des manipulations vertébrales sur la hernie discale lombaire J. D'ORNANO, T. CONROZIER, D.BOSSARD, M. BOCHU, E. VIGNON Hôpital Edouard Herriot 09337 Lyon Cedex 03

Depuis 1874, date à laquelle un anatomiste italien, Domenico Cotugno, a décrit avec précision le trajet anatomique du nerf ischiatique, l'opinion des médecins sur l'étiologie de la douleur sciatique a beaucoup évolué. Rattachée au départ à une affection tronculaire de cause générale, les travaux de Jules Dejerine ont montré son étiologie radiculaire. Il a fallu attendre les publications de Mixter et Barr (1934) puis celle de Sicard, de de Sèze (1939-1940) pour que l'unité clinique se fasse au profit d'une étiologie unique dans la sciatique dite commune dont l'expression du conflit disco radiculaire constitue une atteinte essentiellement mécanique (8). La vertébrothérapie (manipulations vertébrales) a, à son actif, des améliorations rapides et durables, qui ont largement contribué au succès de la méthode, d'autant que cette thérapeutique n'est souvent proposée qu'après l'échec des traitements classiques, ce qui accroît la valeur du résultat. La vertébrothérapie représente une thérapeutique étiologique de choix, d'un certain nombre d'affections vertébrales d'origine mécanique, parmi lesquelles se situe tout naturellement la sciatique commune. Les manipulations vertébrales s'intègrent dans l'arsenal thérapeutique mis à la disposition de tout médecin avec le repos, le traitement médical, les tractions vertébrales, les infiltrations cortisoniques, et les méthodes de contention. Des thèses de médecine, dont celle de l'un de nous, "Les Manipulations Vertébrales en Rhumatologie" ont déjà montré les possibilités d'action des manipulations vertébrales dans le traitement de la sciatique. Il s'agissait de malades hospitalisés après échec des divers traitements classiques proposés et souvent après plusieurs mois d'évolution. Les résultats, bons et très bons, après deux ou trois séances de manipulations vertébrales lombaires se situaient entre 65 et 70 % (3,5). Toutefois, un certain nombre d'auteurs restent réticents à leur utilisation, en cas de sciatique par hernie discale, craignant une éventuelle aggravation des symptômes. Il nous a paru intéressant de confronter les possibilités d'action des manipulations vertébrales, dans le cadre du traitement des sciatiques par hernie discale. S'appuyant sur des arguments cliniques et tomodensitométriques, cette étude a pour but: de démontrer l'innocuité des manipulations lorsqu'elles sont réalisées dans le strict respect des grandes règles d'application, avec un protocole d'exécution rigoureux d'approcher le mécanisme d'action possible des manipulations sur la hernie discale.

Matériel et Méthode

Malades. Douze patients, 8 hommes et 4 femmes présentant tous une névralgie sciatique d'origine discale, non hyperalgique et non déficitaire, ont été inclus dans l'étude. L'âge moyen était de 42,8 ans (extrêmes 18 à 56 ans). La sciatique évoluait depuis 2,7 mois en moyenne (10 jours à 6,5 mois). Six d'entre eux ont été traités durant leur hospitalisation dans le service de rhumatologie de l'Hôpital Edouard Herriot à Lyon (Pr E. Vignon), six autres ont été suivis en ambulatoire à la consultation de vertébrothérapie. Le suivi moyen après la dernière manipulation a été de 4,2 mois (1,5 à 10 mois).

Méthode. Il s'agit d'une étude prospective. Une fois le diagnostic de névralgie sciatique affirmé et son origine discale authentifiée par un examen tomodensitométrique (TDM), tous les malades ont été traités par manipulations (1 à 3 au total, 2 en moyenne) effectuées par le même opérateur.

Il va de soi que seuls des malades ne présentant pas de contre­indications aux manipulations (cliniques, radiologiques, biologiques et / ou techniques) ont été inclus dans l'étude. Les manipulations ont été réalisées à condition qu'il existe un sens libre et non douloureux (4) (règle d'or de Robert Maigne à respecter impérativement) en sollicitant l'unité fonctionnelle vertébrale L4-L5 ou L5-S1 (6). L'impulsion (ou thrust) étant appliquée selon la sémiologie clinique de type mécanique, en position assise en rotation du tronc, ou en décubitus en rotation du tronc ou du bassin. Lorsque plusieurs manipulations ont été réalisées, elles ont eu lieu en moyenne entre 5 et 7 jours d'intervalle (extrême 3 à 11 jours). Ce traitement a été réalisé en association avec les autres thérapeutiques habituelles de la sciatique commune : repos au lit, anti-inflammatoires non stéroïdiens, myorelaxants, infiltrations épidurales cortisoniques (7 cas sur 12) et tractions vertébrales (6 cas sur 12). Les manipulations vertébrales ont été proposées après échec de ces traitements, devant la persistance de signes cliniques objectifs, rachidiens et radiculaires, soit en première intention, soit après l'échec des tractions.

Ainsi une analyse sémiologique quantifiée a permis de mettre en évidence la valeur et les possibilités thérapeutiques de la vertébrothérapie. Avant le traitement et immédiatement après chaque manipulation ont été notés les critères suivants : indice de Schober, distance main-sol, existence ou non d'une inflexion antalgique, signe de Lasègue, présence ou non de troubles neurologiques, impression générale de l'examinateur et du patient.

A l'issue de la dernière manipulation, puis lors des visites ultérieures du suivi, les résultats ont été classés en 5 groupes :

Une amélioration non significative (inférieure à 50 %) après deux manipulations a été considérée comme un échec et a fait interrompre le traitement par vertébrothérapie. Avant la mise en route du traitement et au cours des 72 heures suivant la dernière manipulation, un examen tomodensitométrique a été réalisé au niveau des 3 derniers disques lombaires. Des reconstructions verticales dans le plan frontal et/ou sagittal, ainsi que des reconstructions obliques ont été réalisées en fonction de l'aspect et de la localisation de la hernie discale, afin de mieux objectiver le conflit disco­radiculaire. Les clichés tomodensitométriques, avant et après traitement, ont été examinés et comparés par deux médecins différents du médecin manipulateur (Fig. 1a et b). Sur le plan anatomique, les anomalies discales ont été classées selon l'étage intéressé (disque L4-L5 dans 4 cas et L5-SI dans 8 cas) et le type de la hernie (hernie médiane : 1 cas, hernie paramédiane : 4 cas, hernie postéro­latérale : 5 cas, protrusion ou discopathie asymétrique : 2 cas).

Résultats cliniques

Ils ont été appréciés sur les critères précédemment cités immédiatement après la dernière manipulation, mais seuls les résultats confirmés lors de la visite systématique 15 à 30 jours plus tard ont été pris en compte. L'indice de Schober moyen est passé de +1,8 cm avant traitement à +3,1 cm après traitement. La distance main-sol moyenne est passée de 43,5 cm à 26,3 cm. Une inflexion antalgique était notée dans 7 cas (58 3 %) avant traitement et seulement dans 1 cas (8,3 %) à la fin de celui ci. Le signe de Lasègue est passé en moyenne de 43° à 72,5°. Enfin, les troubles neurologiques extrêmement minimes (l’abolition du réflexe achilléen et deux discrets déficits du releveur du premier orteil) ne se sont pas sensiblement modifiés.

Au total, les résultats obtenus ont été les suivants :

Soit 50 % de bons et très bons résultats, 66,7 % d'amélioration et 33,3 % d'échecs. Parmi les quatre échecs du traitement, deux patients ont été opérés. Une fois il s'agissait d'une hernie exclue L5-S1, l'autre fois d'une hernie L4-L5 sous­ligamentaire. Un patient a été traité par nucléolyse, mais le recul est encore insuffisant pour en présenter le résultat.

Résultats tomodensitométriques

Onze fois sur douze, soit 91,7 % des cas, l'image tomodensitométrique ne s'est pas sensiblement modifiée malgré une évolution clinique favorable dans 8 de ces 11 cas (72,2 %). A noter que dans un cas de discopathie asymétrique L5-S1, on pouvait discuter sur le second scanner une discrète diminution du débord discal, sans pouvoir formellement l'affirmer. En revanche, dans un cas (8,3 %) le scanner a objectivé une migration vers le haut de la hernie discale dans le foramen.

Discussion

Malgré le petit nombre de patients traités (13) et le recul peu important (4,2 mois), cette étude permet néanmoins de souligner deux notions importantes.

La présence d'une hernie discale ne nous parait pas être une contre­indication à la pratique de manipulations vertébrales, à condition que celles ci soient réalisées par un médecin vertébrothérapeute dans le respect strict des grandes règles d'application (loi du mouvement contraire et de la non douleur R. Maigne et absence de troubles neurologiques grave)s. En effet, un seul incident est survenu au cours de notre étude, dû à la migration d'un fragment discal dans le foramen. Cet échec de la vertébrothérapie a confirmé l'indication chirurgicale déjà posée. Dans tous les autres cas, il n'y a pas eu d'aggravation de la symptomatologie. Ceci est dû au respect strict d'un protocole rigoureux d'exécution. Au contraire, dans 2/3 des cas, les malades ont été améliorés au moins partiellement. La responsabilité exclusive des manipulations ne peut, bien sûr, pas être affirmée, car tous les patients recevaient par ailleurs les autres thérapeutiques habituelles de la sciatique commune. Toutefois, l'instantanéité du résultat constatée immédiatement après manipulation par les tests comparatifs de Schober, de la distance main-sol et du Lasègue, conduit à créditer le rôle important de la vertébrothérapie dans cette amélioration, dont les bilans ultérieurs montrent la stabilité. Sentiment qui est encore conforté lorsque l'on sait que le recours aux manipulations est souvent tardif, la plupart du temps dans le décours d'une hospitalisation, après une longue période d'échecs, des traitements classiques à visée uniquement symptomatique. Malgré ces conditions défavorables, quant à l'application technique, la vertébrothérapie permet encore d'obtenir une amélioration d'environ 70 % des cas.

L'étude tomodensitométrique permet quant à elle, d'affirmer qu'il est possible, au moins dans certains cas d’agir directement sur la hernie discale par les manipulations. Dans tous les cas qui ont été favorables, le contrôle tomodensitométrique a montré l'absence de corrélation anatomo-clinique entre le volume apparent de la hernie discale et la guérison obtenue par la vertébrothérapie.

Hypothèses sur le mode d'action des manipulations

Nous sommes loin de comprendre très exactement ce qui se passe dans les manipulations vertébrales, leur succès qui ne se dément pas, l'intérêt croissant que leur porte le corps médical, montre bien qu'elles sont efficaces. il faut essayer de déterminer une approche méthodologique, la plus rigoureuse possible (8). L'U.F.V. est un système biomécanique en équilibre fonctionnel, regroupant dans un ensemble cohérent et schématique, les divers éléments anatomiques situés entre deux vertèbres contiguës et responsables de l'apparition des douleurs d'origine vertébrale mécanique (Fig. 2). L' U.F.V. peut subir des phénomènes de décompensation responsables d'un dysfonctionnement mécanique segmentaire qui entraîne une sémiologie clinique intéressant les divers éléments du métamère concerné.

Les manipulations vertébrales agiraient en rétablissant l'équilibre fonctionnel au sein de l'U.F.V. et une biomécanique la plus proche possible de la normale en fonction de la réversibilité des lésions antérieures. Dans la sciatique commune, le facteur mécanique est représenté par la saillie du disque intervertébral, expression du conflit disco-radiculaire, ce qui permet d'admettre que l'action bénéfique de la manipulation puisse intéresser dans un premier temps le disque intervertébral. Tout l'intérêt de la vertébrothérapie est, en effet, de rendre à nouveau compatible les divers éléments constitutifs d'un segment vertébral dans le défilé inter disco-apophysaire tant en regard du récessus que du foramen. La hernie discale peut se réduire, se déplacer, se placer dans une zone asymptomatique.

Les données récentes, apportées par la tomodensitométrie, la discographie, les constatations opératoires et le résultat des nucléolyses, peuvent éclairer le mode d'action des manipulations dans les sciatiques par conflit disco-radiculaire. Certains canaux lombaires étroits limites restent parfaitement tolérés et asymptomatiques, l'apparition d'une sciatique est provoquée par l'agression surajoutée, d'un disque protrusif. Lorsque l'élément compressif est dominant dans le déclenchement de la sciatique, la chémonucléolyse va permettre de rendre ce canal lombaire étroit à nouveau parfaitement toléré pour la racine sciatique. Dans le cas de sciatique par hernie discale, l'étude de ces mécanismes étiopathogéniques peuvent aider à la compréhension du mode d'action des manipulations. Lorsqu'elle est efficace, l'action de la manipulation vertébrale, dans le traitement de la sciatique se situe vraisemblablement d'une manière privilégiée au niveau du disque inter-vertébral. Il n'est évidemment pas question d'espérer modifier le comportement d'une hernie discale extériorisée au delà des possibilités d'action des manipulations vertébrales.

On peut admettre u ne diminution des contraintes et des pressions intra-discales responsables de la saillie du nucléus ce qui va permettre d'agir sur les rapports de contiguïté disque racine, permettant un retour à l'équilibre fonctionnel par modification mécanique au niveau de la racine, des phénomènes vasomoteurs et oedémateux dus à la compression du sac dural et des plexus vasculaires. La persistance de signes compressifs aux examens de contraste malgré la guérison clinique, peut s'expliquer par la rupture de contiguïté des rapports disque racine. Si le retour à l'équilibre fonctionnel peut s'effectuer spontanément chez certains malades, l'aide de la manipulation vertébrale est nécessaire lorsque le seuil d'adaptation et de régulation de l'U.F.V. se trouve être dépassé. L'action mécanique de la manipulation au niveau des contraintes discales et des articulations interapophysaires postérieures entraîne la cessation des afférences douloureuses à convergence médullaire et leur répercussion ans le métamère correspond, spécialement au niveau de la projection douloureuse du dermatome et des contractures musculaires de défense et de protection, au niveau du myotome. Les boucles de régulation et l'ajustement fonctionnel peuvent à nouveau s'effectuer normalement, l'autorégulation étant une caractéristique des êtres vivants. Une partie du fonctionnement du rachis l'est sur ce mode automatique. Seule la pathologie d'origine vertébrale mécanique commune, engendrée par les structures de l'Unité Fonctionnelle Vertébrale, peut être traitée par l'application des manipulations vertébrales dont l'action se situe au niveau de l'Unité Fonctionnelle Vertébrale concernée, responsable de cette pathologie. Enfin, il faut rappeler que la médecine manuelle ne peut se concevoir sans base étiopathogénique ; elle commence par un examen clinique qui aboutit a un diagnostic étiologique qui fait proposer des choix thérapeutiques, parmi lesquels peut se situer la vertébrothérapie. Seules les études médicales permettent ce choix. L'indication, la décision d'exécution, la surveillance de la vertébrothérapie doit rester un acte médical. Toute manipulation faite en dehors du milieu médical doit être proscrite.

Conclusion

Cette étude prospective de 12 malades, traités par manipulations vertébrales, permet de souligner les points suivants. La hernie discale n'est pas une contre­indication aux manipulations vertébrales. Pratiquées dans le respect des règles d'application par un médecin expérimenté, les manipulations vertébrales: permettent une amélioration de la symptomatologie dans 2/3 des cas, ce qui est en accord avec les principales données de la littérature. sont sans effet dans 1/4 des cas sans provoquer d'aggravation. L'absence de corrélation anatomoclinique. Dans plus de 90% des cas, l'image scannographique de la hernie discale n'est pas modifiée, même lorsque l'évolution clinique est favorable.

En cas de hernie discale, on peut supposer que les manipulations vertébrales permettent une diminution des contraintes et/ou des pressions intra-discales, provoquant un retour à l'équilibre fonctionnel par modification des rapports de contiguïté disque racine. La mobilisation de la hernie discale dans un de nos cas, prouve que les manipulations peuvent agir directement sur la hernie et se place donc comme une thérapeutique étiologique de la sciatique commune d'origine discale. Le traitement par vertébrothérapie, lorsqu'il est médicalement indiqué et techniquement possible après en avoir éliminé les contre indications, peut être proposé précocement sans attendre un échec prolongé des thérapeutiques médicales symptomatiques et avant toute kinésithérapie. Le résultat rapide et stable de la vertébrothérapie dans 3/4 des cas, après deux à trois séances, doit faire proposer cette thérapeutique étiologique, dans le cadre de l'arbre d'orientation du traitement bien conduit de la sciatique par conflit disco-radiculaire. La vertébrothérapie peut constituer un test thérapeutique intéressant, avant d'envisager nucléotomie, nucléolyse, ou chirurgie d'exérèse.

Les rares incidents et le risque thérapeutique inhérent à tout traitement, doit faire exclusivement réserver la pratique des manipulations vertébrales à des docteurs en médecine entraînés et spécialisés.