I) Introduction

Nous nous sommes efforcés depuis quelques années d'asseoir les manipulations sur des critères d'examen objectif dans les cas où elles pouvaient être appliquées et de proposer des définitions simples. La plupart des médecins qui se sont intéressés aux manipulations vertébrales se sont surtout attachés à en préciser les indications et à se perfectionner dans les techniques. Ceux qui ont négligé ce dernier point se sont privés du seul moyen de connaître les vraies possibilités de cette thérapeutique, car les techniques faciles à exécuter ne couvrent qu'une petite part des possibilités des manipulations. Ceux qui ont recherché la perfection technique se sont contentés pour la plupart des règles d'application données par les ostéopathes, qui permettent, malgré l'absence de bases rationnelles, une efficacité certaine à ceux qui y sont très entraînés.

Nous avons pensé qu'il fallait rechercher à placer les manipulations sur d'autres bases ce qui nous a amené à proposer un vocabulaire, déjà largement adopté - et même parfois qualifié de classique - une nomenclature et des règles d'application basées sur un examen objectif.

La manipulation vertébrale est un mouvement passif forcé qui a pour but de pousser les éléments d'un segment vertébral à l'extrême du mouvement anatomiquement possible, d'une manière brève, sèche mais très contrôlée. Son mode d'action nous échappe dans la plupart des cas, d'autant que si on connaît bien les affections que l'on traite par elle, on en ignore le plus souvent le mécanisme complet ; même dans les cas des sciatiques discales par exemple, domaine où grâce à la chirurgie nous sommes très informés, de nombreuses inconnues demeurent sur les causes réelles de la douleur ou des attitudes antalgiques pour ne citer que ces deux exemples. En sorte que lorsqu'une manipulation apporte un soulagement indiscutable et instantané à une sciatique discale, on est réduit aux hypothèses sur le mécanisme de l'action de la manipulation (réduction partielle de la hernie ? Décapitation ? Hernie repoussée en une zone silencieuse ?). Nous pouvons nous consoler en pensant que cela n'est pas propre aux manipulations. On ne connaît pas mieux le mécanisme du soulagement obtenu par les infiltrations novocaïniques ou les tractions vertébrales. Mais il faut bien le reconnaître, la manipulation occupe une place privilégiée en matière de critiques, même s'il est bien peu de nos thérapeutiques dont on connaisse le mécanisme d'action. L'aspirine n'est pas à ce sujet le plus mauvais exemple. Nous pouvons presque toujours plus que nous savons.

En matière de manipulations, cette méfiance est tout à fait justifiée quand on entend les prétentions ridicules de «chiropractors » - qui utilisent ou le sait certaines manipulations comme unique thérapeutique, et qui prétendent en manipulant l'atlas et l'axis de leurs prochains, soulager ou prévenir la plupart des maladies. A un moindre degré, on comprend aussi la réserve devant le système ostéopathique qui, malgré la qualité de ses techniques, repose sur une conception pathogénique assez mythique : la "lésion ostéopathique" et l'application des manipulations sur un examen fort peu objectif pour diagnostiquer ces "lésions", et leur variété. Enfin, la responsabilité de certains médecins n'est pas moindre car ils ont voulu se contenter d'un apprentissage rapide de quelques manoeuvres. Celles-ci mal appliquées, mal exécutées, ont fait de la méthode une véritable loterie avec peu de gagnants.

Or il nous paraît possible à partir des techniques ostéopathiques et de leurs résultats, d'une part, et des travaux modernes sur la physiopathologie vertébrale d'autre part, d'établir une méthode de manipulation reposant sur des critères objectifs et utilisant un vocabulaire compréhensible à tous (Voir"Les Manipulations vertébrales". 3° Ed. Expansion Scientifique Editeur). Les manipulations sont utiles dans le traitement de certains dérangements intervertébraux. C'est ce que nous montre la pratique quotidienne. Mais quand nous nous trouvons en présence d'une douleur cervicale consécutive à un faux mouvement, avec une limitation de certains mouvements du cou, nous devons dire que dans l'état actuel des connaissances nous ne savons pas exactement ce qui se passe dans cette colonne devenue douloureuse. La radiographie ou même la radiocinématographie ne nous renseignent pas plus.

La pratique des manipulations nous apprend que bien souvent un tel état est immédiatement réversible par une manœuvre appropriée. Nous devons donc admettre l'hypothèse fort rationnelle d'un dérangement intervertébral réversible (ou modifiable de manière à ce qu'il ne soit plus gênant) par manipulations. Quel peut être la nature de ce dérangement ? Celui-ci ne petit logiquement exister que dans ce que le Professeur Junghans a appelé le "segment mobile" et qui comprend l'espace entre deux vertèbres, c'est-à-dire :

Il existe une interrelation étroite entre tous ces éléments dans les mouvements intervertébraux. Ce "Segment mobile" peut être le siège de lésions diverses. Les lésions discales sont bien connues : hernies ou blocages intra-discaux. Les auteurs allemands ont beaucoup étudié la pathologie des articulations postérieures. Junghans, Emminger entre autres, pensent que ces articulations qui présentent un petit ménisque peuvent se bloquer à la suite de lésions intra articulaires (déchirure du ménisque, coincement de villosités, déchirures capsulaires, etc.) Enfin, la contracture réflexe des petits muscles paravertébraux profonds intéressant plus particulièrement le segment lésé est un élément important, car il paraît vraisemblable qu'elle entretiennne le dérangement du joint intervertébral. Ces dérangements peuvent avoir pour conséquence des douleurs radiculaires, locales, régionales ou projetées.

Les manipulations vertébrales constituent le traitement le plus rationnel de ceux de ces dérangements qui sont réversibles. L'expérience nous montre que, bien utilisées, elles sont irremplaçables pour la rapidité et la fréquence des bons résultats qu'elles permettent. L'utilisation correcte des manipulations dépend :

II) Définitions

Mais avant d'étudier le problème de l'application des manipulations, il nous semble indispensable de donner quelques définitions. Qu'est-ce qu'une mobilisation ? Qu'est-ce qu'une manipulation ?

Imaginons un patient allongé sur le dos. Le médecin lui tient la tête entre deux mains. C'est le mise en position. Le médecin imprime au cou une rotation vers la droite, jusqu'à ce qu'il ait l'impression d'être arrivé au bout du mouvement possible. Il insiste légèrement ; c'est la mise en tension (Maigne). Si à partir de ce point, il revient à son point de départ et recommence plusieurs fois, nous disons qu'il a fait une série de mobilisations en rotation droite. Mais si, ayant mis en tension, il imprime brusquement d'un petit coup sec et très bref du poignet gauche, un léger mouvement de rotation supplémentaire, il a alors l'impression qu'une résistance a cédé et que la colonne a exécuté quelques degrés de mouvement en plus. Cela s'accompagne d'un bruit de craquement caractéristique. Ce mouvement forcé, bref, unique, exécuté à partir de la mise en tension, c'est la manipulation (fig. 1).

Fig. 1 : La manipulation doit toujours être effectuée à partir de la mise en tension. Ce doit être un tout petit mouvement. Un grand mouvement lancé est violent, non mesurable, douloureux et dangereux.

La manipulation est donc une mobilisation forcée qui porte les éléments de l'articulation au-delà de leur jeu volontaire et habituel, sans bien entendu, dépasser les limites anatomiquement possibles de l'articulation, ce qui serait une luxation. C'est dire que ce mouvement doit être parfaitement contrôlé par l'opérateur et demande, pour être bien exécuté, une certaine expérience. La manipulation doit être parfaitement indolore. Elle peut être exécutée à tous les étages du rachis par un opérateur entraîné sur un patient normal, sans qu'aucun de ces mouvements forcés ne soit douloureux ou désagréable.

Le bruit de craquement qui accompagne la manipulation n'est que le témoignage de la brusque séparation des surfaces articulaires ; il est de même nature que celui obtenu par une brusque traction exercée sur les doigts ; il ne signifie nullement que quelque chose a été remis en place. Il est possible de faire craquer tous les segments vertébraux d'un sujet dont la colonne est absolument normale.

III) Identification de la manipulation

On peut donc manipuler les segments vertébraux selon les six directions fondamentales : rotation droite, rotation gauche, latéroflexion droite, latéroflexion gauche, flexion, extension, sans oublier une septième direction : la traction, qui est plus ou moins présente dans la plupart des manipulations.

On peut faire des manipulations unidirectionnelles ou des manipulations pluri directionnelles qui vont combiner différentes orientations. Exemple : rotation droite + latéroflexion droite + extension, le premier mot désignant le sens dans lequel le mouvement est forcé.

IV) Les techniques

Deux sortes de techniques permettent ces manipulations : les manipulations "directes", et les manipulations "indirectes".

1) Les manipulations directes

Elles consistent, le patient étant couché sur le ventre, à effectuer avec le talon de la main, des pressions directes sur la colonne vertébrale, soit au niveau des apophyses transverses, soit au niveau des apophyses épineuses. Cette pression doit être suivie d'un relâchement très rapide. Ces techniques ne sont pas dosables. Elles sont souvent très désagréables pour le patient, mais surtout leurs possibilités sont extrêmement limitées. Elles nous paraissent d'un intérêt limité.

2) Les manipulations indirectes

L'opérateur utilise ici les bras de levier naturels du corps pour agir sur la colonne vertébrale : par exemple : par une pression opposée sur le bassin et sur l'épaule, le patient étant couché sur le côté, il va pouvoir faire faire à la colonne lombo-dorsale un mouvement de torsion. De très nombreuses manœuvres permettent de manipuler toutes les zones vertébrales selon toutes les orientations désirables (fig. 4 A et B).

Fait important, ces manœuvres sont douces, progressives, peuvent être utilisées en mobilisations. Elles ont aussi le grand avantage de pouvoir être essayées avant d'être exécutées complètement, l'opérateur allant jusqu'à la mise en tension peut se rendre compte si la manœuvre est indolore ou non. Ceci est capital dans le système de manipulations que nous proposons.

On peut augmenter la précision de ces manoeuvres en utilisant les manœuvres que nous avons appelées Semi-indirectes. Dans celles-ci, le mouvement global est donné à distance comme dans les manipulations indirectes, mais l'opérateur, grâce à des pressions ou à des contre-pressions, maintenues avec la main par exemple au niveau ou au-dessous du segment à traiter, peut obtenir une localisation plus précise de l'effet de la manipulation.

La figure 4 montre un exemple de manipulation semi-indirecte assistée de la région dorsale basse.

V) Règle de la non douleur et du mouvement contraire

Nous en venons au problème essentiel du choix des manipulations. Pour nous, les manipulations ne doivent pas être des mouvements forcés exécutés systématiquement sur un segment vertébral, quel que soit l'aspect du cas clinique considéré ; il est tout à fait illogique de traiter toutes les lombalgies aiguës ou chroniques, ou toutes les sciatiques par deux ou trois manoeuvres standard répétées systématiquement, à droite puis à gauche, quelles que soient les particularités propres à chaque cas.

Chaque cas réclame une manœuvre particulière, qui doit être rigoureusement adaptée. Cela est d'ailleurs vrai pour tous les étages vertébraux et pour tous cas de manipulations. L'étude attentive et analytique des manoeuvres faites en les décomposant, nous a permis de montrer que si on forçait un mouvement rachidien douloureux, cela apportait quelquefois une amélioration au prix d'une vive douleur pour le malade, mais que bien souvent on aggravait les choses. Cela est logique : si un mouvement est douloureux ou bloqué, c'est qu'il est limité par un conflit ; vouloir forcer ce conflit va peut-être permettre de le vaincre, de « briser des adhérences » comme il est souvent dit, mais, bien plus souvent va l'irriter et l'aggraver.

Au contraire, des années d'expérience nous ont prouvé que lorsqu'un mouvement de la colonne vertébrale est limité, par exemple dans sa rotation gauche, alors qu'il est libre en rotation droite, ce n'est pas en forçant cette rotation gauche qu'on le soulagera. Ainsi un malade qui présente un torticolis traumatique qui l'empêche de tourner la tête à droite et qui tourne librement le cou à gauche, ne sera pas soulagé par une rotation forcée du cou à droite, même sous traction, mais bien par une rotation forcée du cou à gauche. Ce point est extrêmement important car cette manière de procéder permet d'agir toujours sans douleur pour le malade et la pratique quotidienne montre que ce mode d'action est tout à fait physiologique puisqu'il apporte régulièrement une libération du mouvement bloqué.

Nous avons appelé cette règle de conduite la « règle de la non-douleur et du mouvement contraire ». Elle consiste donc à faire la manipulation dans le sens opposé à celui qui est douloureux et limité ; à ne jamais faire un mouvement manipulatif dans le sens douleur mais à agir sur les sens libres et essentiellement selon le sens opposé au sens limité. Mais comme il est rare qu'une seule orientation de mouvement soit bloquée, les mouvements vertébraux étant liés, la manipulation devra être faite selon chacune des orientations libres, soit successivement, soit avec des techniques multidirectionnelles.

1) Le testing pré-manipulatif
 

Une fois le diagnostic acquis et l'indication d'un traitement par manipulations posé, il faut procéder à un testing pré-manipulatif, destiné à analyser les mouvements :

On teste successivement, rotations droite et gauche, latéroflexions droite et gauche, extension, flexion.

Cette analyse correcte n'est pas toujours facile, surtout si on veut la rapporter exactement au joint que l'on désire traiter. Si généralement la limitation est évidente, elle est parfois discrète et demande à être recherchée avec soin : les techniques de manipulations indirectes montrent là tout leur avantage, car il est possible de les exécuter incomplètement. Il suffit d'aller jusqu'à la mise en tension pour noter avec précision qu'elles sont les directions où cette manœuvre est limitée ou douloureuse. On les pratique selon les 6 directions citées plus haut.

Un autre procédé fort utile dans certains cas consiste à faire pression latéralement sur l'épineuse de chaque vertèbre, à droite, puis à gauche. En faisant cela, on provoque une rotation forcée de la vertèbre et on note le sens douloureux.

Cette manœuvre permet également de localiser le joint siège d'un dérangement intervertébral mineur ; on fait pression dans un sens (vers la gauche par exemple) sur l'épineuse d'une vertèbre et on fait contre-pression en même temps dans le sens opposé (ici vers la droite) sur l'épineuse de la vertèbre sus-jacente, puis sous-jacente. Dans un deuxième temps, on fait la manoeuvre dans le sens inverse ; une de ces manoeuvres ou les deux provoquent une vive douleur lorsqu'elle est pratiquée sur le joint dérangé (fig. 2).

Pour rendre clairs les résultats de cet examen, nous figurons les six mouvements du rachis par une étoile à six branches (fig. 3). Les résultats du testing sont notés en mettant une, deux ou trois barres sur la branche correspondante, selon le degré de la limitation ou de la douleur. Dans l'exemple choisi, nous avons : très forte limitation en rotation droite : trois barres, forte limitation en latéroflexion droite : deux barres, légère limitation à l'extension une barre (Maigne-Lesage). Les manœuvres à faire seront en rotation gauche latéroflexion gauche et flexion.

Fig. 2 : pression latérale sur l'épineuse.

Fig. 3 : schéma en étoile

Si dans un cas, tous les mouvements sont limités ou douloureux, il n'y a pas d'application possible de la règle de la non-douleur et de celle du mouvement contraire et on ne doit pas manipuler.

2) Application pratique

Pour illustrer cette méthode et montrer un aspect de son application, nous allons choisir deux cas de sciatique droite se présentant avec deux scolioses antalgiques différentes (fig. 4).

Fig. 4 : Voici 2 exemples de sciatique commune, à topographie droite,

- l'une A (colonne gauche), se présentant avec une scoliose antalgique convexe du côté de la sciatique,

- l'autre B (colonne droite), avec une scoliose antalgique concave du côté de la sciatique.

Le schéma en étoile montre que les mouvements libres et bloqués sont très différents, et même opposés dans les deux cas. En conséquence, l'application de la règle de la non-douleur et de la règle du mouvement contraire, conduit à des manipulations de sens opposé dans les deux cas.

Dans le cas A, le patient a une scoliose antalgique convexe du côté de la sciatique. Il se penche librement vers la gauche, mais ne peut se pencher vers la droite. En outre, la rotation droite est bloquée et le segment lombaire peut fléchir mais ne peut pas s'étendre (fig. 4 Al).

Dans le cas B, c'est l'inverse : le patient a une scoliose antalgique concave du côté de la sciatique. Il se penche librement vers la droite, mais ne peut se pencher vers la gauche. La rotation gauche est bloquée, le segment lombaire peut s'étendre mais pas fléchir (fig. 4 Bl).

Le schéma en étoile de ces deux cas nous montre que les manipulations vont être tout à fait différentes d'orientations et même complètement opposées. Ici dans cet exemple, pour le cas A, on fera (avec des manœuvres unidirectionnelles ou combinées) :

- Rotation vers la gauche (fig. 4 A2),

- Latéroflexion vers la gauche (fig. 4 A3),

- Flexion (fig. 4 A4)

Pour le cas B au contraire :

-  Rotation vers la droite (fig. 4 B2),

- Latéroflexion vers la droite (fig. 4 B3),

-  Extension (fig. 4 B4).

D'autres éventualités pourraient se présenter et cet examen et l'application de la Règle permettront de préciser sans ambiguïté la manipulation spécifique à faire.

VI) Conclusion

Ainsi cette règle de la non-douleur que nous proposons permet de dire si :

Comme on le voit, un point essentiel de notre doctrine est donc d'être absolument opposé à tout geste de hasard. Le mouvement doit être prévu, déterminé par un examen objectif ; il doit être contrôlé de bout en bout par l'opérateur. C'est dire que ce dernier doit être parfaitement entraîné à l'exécution de ces techniques, de toutes les techniques, et de leurs variantes. La simplicité n'est qu'apparente. Faire craquer une colonne n'est pas manipuler. L'efficacité de la manoeuvre et son innocuité dépendent aussi de sa bonne exécution, Si la manipulation constitue une arme thérapeutique excellente et parfois irremplaçable de certaines douleurs d'origine vertébrale, il faut bien insister sur le fait qu'il vaut mieux ne pas manipuler que de mal manipuler.

Ajoutons enfin, que les manipulations vertébrales doivent rester dans les mains médicales qu'elles n'auraient jamais dû quitter.