Résumé: L'étude des douleurs vertébrales communes, consécutives à des faux mouvements, des efforts, des mauvaises positions conservées, des troubles statiques ou posturaux, conduit à concevoir l'existence de « dérangements intervertébraux mineurs », souvent réversibles par la thérapeutique manipulative. C'est d'abord l'étude sémiologique de tels dérangements qui montre leur réalité, si elle ne préjuge pas de leur nature.
Elle est faite d'abord sur des signes locaux où l'on s'efforce de solliciter au maximum le mouvement intervertébral segmentaire (pression axiale sur les épineuses, pression latérale sur l'épineuse, pression latérale contrariée sur les épineuses adjacentes, recherche de la sensibilité du ligament interépineux, correspondant, recherche de la sensibilité d'un massif articulaire postérieur à la palpation).
Elle est complétée ensuite par l'étude des signes d'irritation du nerf rachidien correspondant, au niveau de sa branche antérieure et aussi au niveau de sa branche postérieure qui innerve tous les plans du dos et les plans paravertébraux. On recherchera les signes classiques de souffrance radiculaire. En outre l'auteur attire l'attention sur tout un cortège de manifestations qui accompagnent souvent ces irritations radiculaires et qu'il appelle le Syndrome cellulo-tendino-myalgique. Il est fait :

• De plaques de cellulalgie vivement sensibles au palpé-roulé dans certaines parties du dermatome de la racine concernée.
• De faisceaux musculaires indurés et très sensibles (comme des « contractures » localisées) dans le corps de certains muscles tributaires de la racine atteinte.
• De douleurs ténopériostées qui ne sont souvent révélées que par la palpation et qui se trouvent dans le territoire innervé par la racine concernée (épicondylalgie pour C6, douleur du grand trochanter pour L5, etc.)

Ces zones de sensibilité cutanée, musculaire ou ténopériostée, généralement méconnues du patient, ne sont retrouvées que par l'examen systématique. Elles peuvent être responsables de la persistance de la douleur radiculaire initiale ou si celle-ci a manqué, de douleurs apparemment isolées, sources d'erreur de diagnostic. Il faut les rechercher avec attention, car elles sont un élément utile pour le diagnostic et indispensable pour la thérapie manuelle. Mais si les signes locaux, associés éventuellement aux signes d'irritation radiculaire mettent en évidence la souffrance d'un étage vertébral, ils ne préjugent pas de la cause de celle-ci. Seul l'examen clinique complet associé aux données du laboratoire et à la radio-graphie pourra apporter la réponse et permettre de poser le diagnostic et de décider de la thérapeutique.

Enfin, à la lumière de ces signes d'examens, l'auteur émet des hypothèses sur le mécanisme de ces dérangements intervertébraux mineurs. Une lésion du disque, clef de voûte du système vertébral, semble indispensable pour leur survenue. Mais celle-ci peut parfaitement être elle-même muette et créer la souffrance d'une articulation interapophysaire — presque toujours concernée — du ligament inter-épineux. C'est alors l'articulation ou le ligament qui seront l'origine de la douleur ressentie. Les causes purement articulaires paraissent possibles mais plus rares.

Il est indispensable de considérer aussi la perturbation fonctionnelle auto-entretenue que crée toute lésion vertébrale dans le système automatique de fonctionnement qu'est la colonne, dont l'expression la plus palpable est la contracture musculaire para-vertébrale toujours présente, même si elle est minime.

Enfin, l'auteur insiste sur le seuil de sensibilité qui fait que de nombreux dérangements vertébraux mineurs ne causent aucun désagrément au patient si l'irritation qu'ils produisent se trouve au-dessous de celui-ci.

• Au niveau de l'étage vertébral lui-même.
• Dans le territoire du nerf rachidien correspondant :
  - au niveau de la branche antérieure de celui-ci qui innerve les membres et les faces antérolatérales du tronc,
  - au niveau de sa branche postérieure qui innerve les plans postérieurs du dos, du vertex au coccyx.
• On n'oubliera pas la possibilité de douleurs « projetées » ou «rapportées » à partir de la souffrance de différents éléments de l'étage vertébral (ligament, capsule articulaire, muscle) comme l'ont montré les travaux de LEWIS et KELLGREN.

• pression axiale sur l'épineuse,
• pression contrariée latérale des épineuses,
• pression du ligament interépineux,
• pression sur l'articulation interapophysaire.

Pression axiale sur l'épineuse (fig. 1).
C'est la manœuvre la plus utilisée dans l'examen classique du rachis. Elle a un intérêt si la pression lente médiate de préférence, exercée sur elle, réveille une douleur profonde, plus encore si elle reproduit ou augmente la douleur spontanée.

Pression latérale sur l'épineuse et pression latérale contrariée
Le but de cette manœuvre que nous proposons est de faire accomplir à un Segment Mobile donné un mouvement électif de rotation forcée à droite puis gauche. On commence par exercer une pression latérale sur les épineuses de la région examinée.

Fig. 1	Fig. 2 Pression latérale sur l'épineuse (a). Pression latérale contrariée sur les épineuses (c). La manipulation à faire dans un tel cas consiste à forcer la rotation de B dans le sens non douloureux, avec éventuellement un contre-appui sur la transverse gauche de c. (Règle de la non-douleur).	Fig. 3

D'abord de droite à gauche, puis de gauche à droite. Si l'une de ces manœuvres sur une vertèbre est sensible dans un sens et plus encore si elle exagère ou reproduit la douleur du patient, on effectue la manœuvre suivante qui va permettre de savoir si l'étage responsable est l'étage sus-jacent ou l'étage sous-jacent à la vertèbre sensible (fig. 2). Tout en maintenant sur B la pression qui provoque la douleur, on va simultanément faire contre-pression en sens opposé sur l'épineuse A sus-jacente puis sur l'épineuse C sous-jacente. L'une de ces deux manœuvres (sur C) augmentera la douleur primitivement provoquée ; l'autre non. Cela nous précise l'étage qui souffre (étage B C). Dans le système thérapeutique que nous préconisons, cela va aussi nous donner le sens précis de la manipulation à utiliser, qui sera exécutée dans le sens de la non-douleur.

Pression sur le ligament interépineux (fig. 3)
Il est habituel de noter que le ligament interépineux de l'étage concerné est nettement plus sensible à la pression que les autres. Cette sensibilité recherchée avec un anneau de clé, peut disparaître après manipulation. Mais elle peut parfois persister, alors que les autres signes ont disparu. Dans certains cas, cette souffrance ligamentaire résiduelle entretient une douleur locale ou projetée rebelle qui disparaît après infiltration anesthésique du ligament. Cela constitue un test utile et parfois le traitement. Dans les cas rebelles, la sclérose selon le procédé mis au point après HACKETT par BARBOR et TROISIER, sera la thérapeutique de choix
.
Signalons qu'isolée, la sensibilité d'un ligament interépineux traduit souvent une « instabilité vertébrale » que d'autres appellent « hypermobilité ». La sclérose peut être là aussi un bon traitement, mais il ne faut pas manipuler. On peut ici trouver des signes de dérangement intervertébral mineur, mais ils ne sont pas fixes à différents examens : le point postérieur change de côté ou bien il est bilatéral, ce qui est très rare dans les D.I.M. vrais.

Pression sur l'articulation inter-apophysaire (fig. 4).
II n'est pratiquement pas de dérangement intervertébral mineur sans un retentissement direct ou indirect sur une des deux articulations interapophysaires. La richesse de son innervation, son intimité avec la branche postérieure du nerf rachidien fait de cette articulation une des sources principales des troubles qui découlent d'un dérangement intervertébral mineur.

Fig. 4

• Au niveau du rachis cervical, l'examen des articulations postérieures est facile car elles sont très accessibles à la palpation. Celle-ci se fera le patient couché sur le dos, sa tête reposant dans les mains de l'opérateur, les muscles du cou bien relâchés. On palpera doucement les régions para-vertébrales. Les articulations interapophysaires sont sous les doigts.
• Au niveau du rachis dorsal, les articulations interapophysaires sont plus profondes. L'examen se fait sur le patient assis dos rond, ou couché à plat ventre, très détendu. La pulpe de l'index qui se promène de chaque côté de la ligne médiane au niveau du rachis thoracique, à un travers de doigt de celle-ci, appuyant de demi-centimètre en demi-centimètre, réveille une vive sensibilité lorsqu'elle appuie au niveau d'une articulation postérieure sensible, à un travers de doigt de la ligne des épineuses, comme nous avons pu le vérifier par des contrôles radiographiques.
• L'examen est plus difficile au niveau du rachis lombaire. Elles sont profondément enfoncées sous une épaisse couche musculaire Pour cette région, la meilleure position d'examen est le patient couché à plat ventre, un coussin sous l'abdomen, ou mieux encore couché en travers de la table. Le médecin appuie avec le pouce sur la région para-épineuse à un bon travers de doigt de l'épineuse.
   

L'opérateur entraîné utilise souvent un mode d'examen tout à fait étonnant pour le non initié. Il s'agit d'une palpation para-vertébrale, faite rapidement, qui lui permet un repérage rapide des zones vertébrales perturbées en retrouvant ce que nous appellerons le « Point para-vertébral ». En effet, la palpation superficielle à peine effleurée, faite avec la pulpe des doigts qui parcourt de haut en bas les gouttières para-vertébrales, va permettre à l'opérateur entraîné de retrouver sur une toute petite surface de moins d'un centimètre carré des signes pour lui familiers. Cette zone se situe à un travers de doigt de la ligne médiane et n'existe généralement que d'un seul côté. Le doigt qui palpe a une impression d'œdème superficiel très localisé et d'une tension des muscles sous-jacents. Ce signe est particulièrement net dans les dérangements thoraciques cervicaux.

Cette zone correspond à la projection de l'articulation interapophysaire sous-jacente, dont elle traduit la souffrance. Si l'opérateur augmente sensiblement la pression sur ce point, il va effectuer la manœuvre précédemment décrite et provoquer une vive douleur, ce qu'il ne pourra pas faire sur les zones voisines ou symétriques et cette pression rappelle souvent au patient sa douleur habituelle. Il est tout à fait surprenant pour le patient et encore plus pour ceux qui ne sont pas familiarisés avec les thérapeutiques manuelles de voir l'opérateur repérer ainsi très vite et avec une grande exactitude l'étage douloureux, sans même interroger le patient. Et cela en promenant simplement la pulpe de l'index et du médius le long de la ligne para-épineuse !

La rapidité, la certitude et la précision millimétrique de la localisation de l'étage perturbé grâce à ce « Point para-vertébral » ont fait beaucoup pour encourager les Ostéopathes d'abord et d'autres ensuite à demander à cet examen purement palpatoire plus qu'il ne peut raisonnablement donner.
Mais aussi étonnant et amusant que soit ce signe, il ne permet qu'un repérage et non un diagnostic.
Il n'en reste pas moins que cette détection du « Point postérieur » est extrêmement commode, d'une part pour la localisation de l'étage, mais aussi pour juger sur sa disparition ou son atténuation de l'efficacité d'une manœuvre thérapeutique.

Les signes d'irritation radiculaire : signes régionaux et à distance

Rappelons que la souffrance d'un nerf rachidien se traduit classiquement par

• des signes sensitifs dans le dermatome correspondant sous forme d'hyper, hypoesthésie ou même d'anesthésie,
• des signes moteurs, dans le myotome correspondant et qui se traduisent par une perte ou une diminution de la force musculaire qui révélera seulement parfois un testing musculaire bien fait,
• des signes réflexes : abolition ou diminution d'un réflexe tendineux,
• et parfois, des troubles sympathiques.

C'est sur la topographie des signes sensitifs, moteurs et réflexes qu'on détermine l'étage atteint dans l'examen neurologique classique. Mais l'examen systématique des plans cutanés et musculaires chez ces patients nous ont amené à montrer que l'irritation d'une racine nerveuse s'accompagne souvent d'un certain nombre de modifications de ces tissus que nous appellerons le « syndrome cellulo-tendino-myalgique des souffrances radiculaires ».

Fig. 5: Le syndrome cellulo-tendino-myagique des algies radiculaires S1 avec cellulalgie (en hachures fines) et faisceaux musculaires indurés et sensibles : grand fessier, partie inférieure du biceps crural et jumeau externe (gros traits).
Fig. 6 : Syndrome L5 avec territoire cellulalgique sensible au palpé-roulé (en hachures fines), crdons musculaires indurés (gros traits) : moyen fessier et tenseur du fascia lata, surtout, plus rarement, extenseurs des orteils et péronier, sensibilité téno-périostée (cercles) du ttrochanter et de l'articulation tibiopéronière supérieure.
Fig. 7 : Syndrome C6 avec en hachures fines : zones de cellulalgie, en grosses hachures : faisceaux musculaires indurés et sensibles (sous-épineux) et cercles : douleurs ténopériostées : épicondyle, styloïde radiale (épicondylite ou styloïdite d'origine cervicale).

Ces modifications se rencontrent avec une grande fréquence dans les algies radiculaires au niveau des plans cutanés et des muscles. Leur connaissance apporte aussi des éléments nouveaux pour la compréhension des douleurs vertébrales communes pour leur diagnostic et pour leur traitement.
Ce « syndrome cellulo-tendino-myalgique » se rencontre :

• accompagnant une algie radiculaire connue,
• lui survivant et entretenant des douleurs rebelles ou simulant plus ou moins la douleur radiculaire,
• mais aussi dans des cas où il n'y a pas eu de souffrance radiculaire cliniquement évidente. Il est alors isolé, mais l'examen vertébral permet de retrouver les signes d'un « dérangement inter-vertébral mineur » au niveau de l'étage vertébral correspondant. Plus encore, le traitement purement vertébral visant cet étage fait souvent disparaître instantanément ces manifestations à distance, permettant ainsi de confirmer leur origine vertébrale.

La cellulalgie localisée
Dans le dermatome de la racine atteinte, la manœuvre du pince-roulé pourra mettre en évidence certaines zones plus ou moins étendues allant de la taille d'une pièce de monnaie à celle d'une paume de main qui sont le siège d'une « cellulalgie » où le pli est épaissi. Elles sont surtout très sensibles à la manœuvre du pince-roulé (à comparer avec les zones voisines et symétriques). Elles peuvent entretenir des douleurs rebelles (certains cas de sciatiques prolongées) et être source d'erreur de diagnostic, comme au niveau de la paroi abdominale où elles en imposent pour des douleurs gynécologiques ou vasculaires le plus souvent.

Les cordons musculaires indurés
Dans certains muscles innervés par la racine atteinte, la palpation pourra révéler l'existence de faisceaux durs, très sensibles à la pression, de diamètres variables, de celui d'une aiguille à celui d'un cigare, et d'un à deux centimètres de longueur. Ces cordons myalgiques durs sont assez étonnants clans une atteinte radiculaire ou l'on trouve généralement le muscle mou, hypotonique. Mais les crampes ne font-elles pas partie du tableau de souffrance radiculaire

Ces cordons ne sont sans doute pas sans analogie avec elles sur un plan pathogénique. La pression sur ces indurations provoque une douleur qui rappelle la douleur spontanée. Ces cordons indurés peuvent entretenir des douleurs rebelles. Ils sont souvent responsables de la persistance de la douleur dans des cruralgies ou des sciatiques par exemple. Ils siègent presque toujours dans le même muscle pour une même racine et toujours dans la même partie de ce muscle (partie externe du jumeau externe (S1), droit antérieur (L3 ou L4) partie inférieure du court biceps (S1), etc.

Leur traitement est d'abord vertébral et ensuite local : étirement maintenu du muscle, infiltration anesthésique au point le plus douloureux et parfois massages en glissé profond.

Les douleurs ténopériostées
L'examen systématique permettra enfin de retrouver parfois une vive sensibilité de certains tendons ou insertions ténopériostées. Cet examen se fera par la mise en contraction isométrique du muscle contre résistance, que nous associons — c'est important — à la palpation simultanée, lorsqu'elle est possible, du muscle et du tendon exploré. C'est ainsi qu'on pourra retrouver dans une sciatique rebelle, une vive sensibilité de l'insertion du moyen fessier sur le trochanter, ignorée du patient le plus souvent. La manipulation lombaire, seule ou parfois associée à l'infiltration locale, soulagera alors la douleur rebelle pseudosciatique que peut entretenir cette souffrance ténopériostée.

Dans une douleur d'épaule, l'examen ainsi pratiqué mettra en évidence par exemple la responsabilité du sus, du sous-épineux ou du biceps. Mais même en l'absence de douleur radiculaire évidente, il faudra savoir rechercher les signes de souffrance segmentaire du rachis cervical. Si on les trouve au niveau de l'étage correspondant à l'innervation du muscle considéré - sus-épineux (C5), biceps, sous-épineux (C6), épicondyliens (C6 et C7) - on pourra souvent par un traitement purement cervical soulager instantanément le patient de sa pseudotendinite d'épaule ou de son épicondylalgie. Dans 60 p. 100 des cas d'épicondylalgie, il y a en effet un facteur cervical.

Tous ces signes classiques et non classiques d'irritation radiculaire seront recherchés systématiquement :

• devant toute douleur vertébrale,
• en présence d'une douleur radiculaire,
• et même en l'absence de douleur radiculaire évidente lorsqu'une douleur du dos, du thorax ou des membres ne semble pas avoir de cause locale et lorsqu'on suspecte une origine vertébrale possible.

On les recherchera :

• au niveau de la branche antérieure du nerf rachidien, qui innerve les membres et les régions antéro-latérales du cou et du tronc,
• et au niveau de la branche postérieure qui innerve les plans du corps du vertex au coccyx.

EXAMEN DE LA BRANCHE ANTÉRIEURE DU NERF RACHIDIEN

Nous n'insisterons pas sur l'examen des signes sensitifs et des signes réflexes, mais nous rappellerons que la pratique du testing musculaire est indispensable pour mettre en évidence une diminution légère de force dans un muscle.
Comme il vient d'être dit plus haut, on recherchera avec attention les signes du syndrome cellulo-tendino-myalgique en palpant les zones d insertion ténopériostées, les plans cutanés par le pince-roulé et en recherchant avec attention les zones d'induration sensibles dans les muscles en recherchant toujours à reproduire par ces manœuvres une douleur spontanée habituelle connue du patient.

EXAMEN DE LA BRANCHE POSTÉRIEURE DU NERF RACHIDIEN

C'est précisément grâce à ce « Syndrome cellulo-myalgique » qu'on pourra objectiver la souffrance de la branche postérieure
Ceci est d'autant plus intéressant que le rôle de la branche postérieure nous paraît avoir été considérablement sous-estime dans le mécanisme des douleurs vertébrales communes. C'est à G. LAZORTHES que l'on doit d'avoir souligné son rôle dans la pathologie vertébrale commune et d'avoir montré l'intimité de ses rapports avec les articulations mterapophysaires qu'elles innervent. Toute lésion de celles-ci retentit sur elles.
C'est à son irritation que l'on doit la contracture para-vertébrale accompagnant la plupart des algies vertébrales bénignes ou malignes. Elle résulte d un véritable réflexe régional en réponse à l'irritation des fibres de la sensibilité proprioceptive d'origine articulaire.
L'élément sémiologique que nous proposons consiste dans la fréquente existence d'une bande de cellulagie suspendue qui intéresse le territoire cutané de ce nerf lorsqu'il est irrité (fig. 8).
 

Fig. 8 : La branche postérieure de D8, innerve une zone cutanée située à 3 ou 4 étages vertébraux plus bas. En cas d'irritation chronique, la manœuvre du palpé-roulé mettra en évidence une bande de cellulalgie très sensible occupant ce territoire. Le point • sur le schéma montre le point d'émergence du rameau cutané du nerf.

On la recherchera avec attention par le palpé-roulé des plans cutanés du dos et des fosses iliaques. Elle aura un intérêt si elle est bien isolée dans un territoire normal et si elle est unilatérale. La manœuvre du pince-roulé reproduit assez souvent la douleur spontanée du patient. Cette bande a généralement quelques centimètres de hauteur et s'étale obliquement à la partie externe du dos. Il faut se souvenir que le territoire d'innervation cutanée des branches postérieures dorsales et lombaires se situe généralement à 3 ou 4 étages au-dessous de leur niveau d'émergence. C'est ainsi que les plans cutanés de la région de la crête iliaque et de la fosse iliaque externe sont innervés par les branches postérieures de D12, L1 et L2 (fig. 9).

Fig. 9 : Les plans cutanés de la région fessière sont en partie innervés par la branche postérieure de Ll qui devient superficielle au niveau de la crête iliaque Son irritation est responsable de lombalgies ressenties à ce niveau. La manœuvre du palpé-roulé met en évidence la bande de cellulalgie qui en est la conséquence

C'est à ce niveau et non au niveau de la charnière lombo-sacrée, qu'il faudra rechercher la cause de certaines lombalgies. La plupart des douleurs dites sacro-iliaques sont en fait dues à l'irritation des branches postérieures lombaires qui innervent les tissus de cette région. Il faudra alors examiner avec soin l'étage vertébral correspondant en se rappelant le décalage d'étage et en sachant que les superpositions du territoire sont la règle pour les étages voisins.
L'infiltration de la branche postérieure responsable à son émergence du rachis, au contact de l'articulation interapophysaire, rend insensible la bande cellulalgique. On obtient aussi ce résultat, mais plus durable, par manipulation du segment concerné, lorsque celle-ci est indiquée.
 

Tels sont les signes cliniques locaux, régionaux et à distance qui permettent d'évoquer la souffrance d'un étage vertébral précis.

Il restera à faire la preuve de la nature bénigne ou maligne, mécanique ou non de cette souffrance, pour pouvoir finalement poser le diagnostic de « dérangement bénin », et pouvoir envisager son traitement par manipulations.
C'est à la confrontation de ces données locales avec l'examen clinique général, les données du laboratoire et surtout celles de la radio qu'on demandera la réponse.
 

Dérangement intervertébral et douleurs projetées

Elles ne font pas partie de la sémiologie que l'on pourrait qualifier d'objective ; mais il faut connaître leur possibilité et en tenir compte dans le diagnostic.
KELLGREN et LEWIS ont montré leur réalité et en ont donné une carte. Il s'agit de douleurs ressenties par le patient en une région donnée à partir de l'irritation d'un muscle, d'un ligament ou d'une capsule articulaire, sans que cette projection douloureuse suive un schéma neurologique connu, encore que la topographie de la projection est sensiblement la même chez la plupart des individus pour une même structure irritée.

C'est ainsi que les douleurs du ligament inter-épineux L1-L2 peuvent donner des douleurs irradiant à l'aine. La souffrance du moyen fessier peut donner des douleurs pseudosciatiques, ce que l'on constate couramment en faisant des injections intramusculaires de produits irritants. La souffrance d'une articulation postérieure L4-L5 ou L5-S1 peut donner une pseudosciatique, comme c'est le cas dans certaines sciatalgies des spondylolisthésis dont TAILLARD a montré la réalité. Nous avons d'ailleurs pu, avec RAGEOT, obtenir dans ces cas, des soulagements durables par la simple infiltration de l'articulation interapophysaire responsable.

S'il y a souffrance d'un étage vertébral, les différentes structures ligamentaires articulaires ou musculaires qui sont concernées peuvent être elles-mêmes la source de douleurs locales et aussi de douleurs irradiées ou projetées à topographie pseudoradiculaire dont il ne faut pas méconnaître l'origine. L'infiltration anesthésique de l'élément responsable fait disparaître la douleur irradiée.

Radiographie et dérangement intervertébral mineur
 

Que peut apporter l'examen radiographique dans le diagnostic d'un dérangement intervertébral mineur ?

Il est indispensable pour contribuer au diagnostic de lésion bénigne. La radiographie nous informe de l'état vertébral général, de l'état du segment considéré : arthrose, détérioration discale plus ou moins importante, etc. Mais nous savons par expérience que ce n'est pas parce qu'un segment présente un disque aminci ou une arthrose articulaire postérieure qu'il est responsable de la douleur cervicale ou lombaire du patient.

Les signes cliniques que nous avons décrits et notamment la pression latérale contrariée des épineuses à la région lombaire ou la sensibilité d'un massif articulaire postérieure à la région cervicale nous montrent bien souvent que l'étage qui souffre n'est pas celui qui est radiologiquement le plus atteint. Les discographies lombaires ont récemment confirmé cette notion bien connue de tous les thérapeutes manuels.

Peut-on mettre en évidence par la radiographie ces dérangements vertébraux ?

Certains se sont efforcés de mettre en évidence un dysfonctionnement segmentaire, pour prouver l'utilité des manipulations vertébrales ! Il est vrai que dans certains cas, on peut par des séries de radiographies prises en flexion, extension, rotation, montrer — comme dans le signe du non-pincement ou du non-bâillement de de Sèze et Djian dans les hernies discales lombaires — que telle vertèbre ne suit pas le mouvement général, qu'elle semble « bloquée » dans certaines positions. Mais cela ne prouve pas grand chose en ce qui concerne notre problème. D'abord, une telle anomalie peut être parfaitement muette, ensuite elle peut persister même si les symptômes cliniques ont complètement disparu après le traitement.
Enfin, même si la radiographie montre un dysfonctionnement segmentaire évident, elle n'apporte rien pour le sens de la manœuvre à réaliser en ce qui concerne la manipulation. Il ne s'agit pas en effet comme certains le croient naïvement, de remettre la vertèbre dans le droit chemin en lui appliquant une manœuvre correctrice en flexion si elle est apparemment bloquée en extension, ou inversement. Cette fausse logique, qui est la base de la chiropractie, peut conduire à des catastrophes.

Toutes ces réserves étant faites, il est cependant souhaitable que des recherches soient poursuivies dans le domaine radiologique, car elles pourront aboutir à des notions intéressantes sur un plan médico-légal et apporter leur contribution sur un plan scientifique.

La palpation du mouvement intervertébral est-elle un moyen de diagnostic ?

Cet exposé serait incomplet si nous n'envisagions la place du « diagnostic palpatoire » au sens ostéopathique du terme, dans la recherche de ces « dérangements intervertébraux mineurs ». Il résume pour beaucoup d'utilisateurs de thérapeutiques manuelles l'examen clinique.

Rappelons au passage que le terme de dérangement intervertébral mineur que nous proposons n'est pas utilisé par les tenants de l'Ostéopathie ou de ses dérivés. Ils parlent de « blocages en malposition » ou de « lésions ostéopathiques ».

Le diagnostic de « blocage intervertébral » ou de « lésion ostéopathique » est essentiellement porté par eux sur « la restriction de mobilité d'un segment vertébral par rapport aux autres ». Cette restriction de mobilité n'existant par exemple que dans la flexion, alors que l'extension est libre ou inversement. Cet examen se fait en appréciant la mobilité entre les épineuses avec la pulpe de l'index. La conclusion est que telle vertèbre bouge bien en flexion {bon écartement de l'épineuse par rapport à la sous-jacente en flexion du segment) mais mal en extension {mauvais rapprochement des deux épineuses) ou inversement. A partir de là, il s'efforcera — théoriquement — de faire une manipulation forçant le mouvement d'extension sur le segment.

Ailleurs, le praticien fera de la même manière un diagnostic d' « hypermobilité » pour un segment donné, ce qui contre-indiquerait la manipulation. Cette manière de voir est celle des Ostéopathes classiques ; c'est aussi celle de nombreux auteurs tels que LEWITT.

Outre le fait qu'il est parfaitement impossible d'apprécier ainsi les minimes modifications du mouvement intervertébral, il ne nous paraît pas sérieux de tenir cette notion de « restriction de mobilité » comme la justification essentielle de la manipulation et cet examen palpatoire pour la base du traitement manuel.

Cette conception est une vue de l'esprit : il est bien évident que le jeu intervertébral n'est pas total chez tous les individus à tous les étages du rachis. A 15 ans, peut-être ; à 40 sûrement pas. L'usure articulaire, les troubles statiques mineurs, vont créer des modifications minimes, parfaitement silencieuses et bien tolérées du mouvement intervertébral sur certains segments. S'il fallait traiter cela, il faudrait manipuler tout le monde, tout le temps !

Mais surtout, l'examen qui prétend reconnaître et analyser de tels micro-mouvements est une illusion : la palpation ne peut permettre d'apprécier des modifications du jeu inter-épineux aussi subtiles à travers la peau et les plans sous-cutanés et à plus forte raison les modifications du jeu de rotation sur la palpation du mouvement des apophyses transverses profondément enfoncées sous les muscles. On peut sans risque défier quiconque de reconnaître par un tel examen l'existence d'un bloc vertébral congénital cervical, dorsal ou lombaire par exemple. C'est pourtant un cas où la « restriction » de mobilité est totale et indiscutable entre les deux vertèbres concernées.

De plus, les renseignements que pourrait fournir un tel examen s'il était possible, seraient trompeurs. Imaginons que ces « restrictions de mobilité » puissent être mises en évidence par la palpation ou mieux par les radios dynamiques ou la cinéradiographie. Selon la théorie défendue par les Ostéopathes ou par LEWIT, il faudrait « restaurer » par la manipulation cette mobilité perdue en insistant selon le sens restreint {un peu comme on le ferait pour une porte qui ouvre mal). Or il suffit de prendre un exemple pour comprendre la fausseté d'un tel raisonnement : Envisageons le cas d'un lumbago dû à un blocage discal postérieur entre L4 et L5 ; la mobilité du segment L4-L5 sera à peu près normale en flexion. Mais elle sera très diminuée en extension. C'est un beau cas de « restriction de mobilité » en extension. Il faudrait donc pour « restaurer » la mobilité restreinte, forcer le mouvement en extension, ce qui est évidemment aberrant puisqu'on prendrait ainsi le fragment discal bloqué comme dans un casse-noisette. Toute tentative réellement faite ainsi serait d'ailleurs effroyablement douloureuse. En fait, c'est exactement l'inverse que l'on doit faire pour soulager ce patient. En réalité, ceux qui prétendent être capables de détecter ces restrictions de mobilité s'illusionnent sur ce qu'ils perçoivent. Comme nous l'avons exposé, il existe autour du segment dérangé des réactions tissulaires trophiques ou réflexes. Ce sont d'une part, ces modifications et d'autre part, la réaction des muscles aux petits mouvements passifs réalisés lors de l'examen qui sont perçus par l'opérateur. Il les interprète à tort comme un moindre mouvement intervertébral.
Au plus, la palpation peut permettre un repérage des zones où il y a disfonctionnement, sans pour autant révéler la cause de celui-ci, ni sa nature exacte, ni être d'une aide sérieuse dans la détermination du mouvement thérapeutique.

Que peut être ce DIM ? Son mécanisme
 

Un tel dérangement ne peut évidemment siéger que dans les éléments mobiles du rachis, c'est-à-dire en ce que JUNGHANNS a appelé le « Segment Mobile » et qui comprend ce qui réunit deux vertèbres adjacentes, c'est-à-dire le disque, les articulations inter-apophysaires, les ligaments et les muscles qui les concernent (fig. 10).

Fig. 10

Une telle lésion mécanique ne peut ainsi se situer que dans le disque ou les articulations interapophysaires. Mais ce dérangement « mécanique » ne peut exister sans provoquer une perturbation que nous appellerons « dérangement fonctionnel ».
Nous allons voir d'abord quelles sont les lésions mécaniques (et réversibles) possibles des articulations intervertébrales et des disques.

Causes discales

II peut s'agir :

• soit de hernie discale où l'annulus est complètement déchiré et où le nucléus fait saillie hors du disque,
• soit de blocages intradiscaux où l'annulus n'est pas complètement déchiré.
• soit enfin à'insuffisance discale.
   

Hernie discale
La hernie discale donne dans la majorité des cas un syndrome radiculaire. Le tableau clinique (sciatique, NCB, etc.) est bien classique : il comporte des troubles sensitifs, éventuellement des troubles moteurs plus ou moins importants et des troubles réflexes Nous avons vu qu'il fallait y ajouter le « syndrome tendino-cellulo-myalgique » (MAIGNE) qui accompagne souvent ces algies radiculaires.

Rappelons encore que ces zones de sensibilité (cutanées, musculaires ou ténopériostées) ne sont retrouvées que par l'examen systématique. Elles peuvent être responsables de la persistance de la douleur radiculaire initiale ou si celle-ci a manqué, de douleurs, sources d'erreur de diagnostic.

Blocages intradiscaux
C'est le blocage d'un fragment de noyau dans une fissure incomplète de l'annulus. On connaît surtout les blocages postérieurs qui, à la région lombaire sont classiquement tenus pour responsables du lumbago aigu ou de certaines lombalgies chroniques (De Sèze) (fig. 11 et 12).

Fig. 11 : Blocage discal postérieur ; ses conséquences sur les articulations interapophysaires et le ligament interépineux.	Fig. 12 : Un blocage discal postérolatéral entraîne un disfonctionnement des articulations postérieures.

Retentissement d'une lésion discale sur les autres éléments du « Segment Mobile », notamment sur les articulations interapophysaires.
Il faut noter que l'existence d'une hernie discale ou d'un blocage intradiscal, qu'il soit postérieur, latéral ou antérieur, retentit sur le fonctionnement de l'ensemble du Segment Mobile. Par mauvaise répartition des contraintes, certains éléments vont donc subir des tractions ou des pressions qu'ils ne peuvent supporter (ligament, articulation, muscle) et de ce fait vont souffrir.

Cela peut se voir :

• Au cours d'affections discales cliniquement évidentes, la hernie discale modifie par sa présence l'équilibre fonctionnel du Segment Mobile, l'axe des forces est déporté en arrière ; de ce fait les articulations postérieures - une surtout, si la hernie est latérale - sont soumises à des contraintes excessives et la douleur issue de cette souffrance articulaire postérieure s'ajoute à la douleur discale et radiculaire. Il en va de même dans les blocages discaux postérieurs responsables des lumbagos aigus ou des lombalgies chroniques.
• Au cours de lésions discales cliniquement muettes. Un blocage postérieur qui ne fait pas une pression suffisante sur le ligament commun postérieur pour provoquer directement une douleur ou une hernie discale postéro-latérale qui n'irrite pas la racine vont perturber de la même manière la dynamique du Segment Mobile et peuvent donc provoquer aussi la souffrance de l'articulation postérieure et du ligament inter-épineux. La symptomatologie de cette souffrance va s'ajouter à celle du disque, si celui-ci provoque par sa pression des troubles, ou être isolée si le disque ne comprime directement aucun élément sensible.

Cette souffrance peut se traduire par des douleurs locales ou irradiées selon une topographie pseudoradiculaire, comme l'ont montré les expériences de KELLGREN. Rappelons que celles-ci consistent, après anesthésie de la peau, à injecter dans le ligament inter-épineux ou dans un muscle paravertébral une solution saline hyper-tonique à 5 p. 100.

C'est sans doute en modifiant sensiblement la position du fragment du noyau inclus dans la fissure de l'annulus que la manipulation peut dans ces cas rétablir un meilleur fonctionnement de l'articulation et rendre supportables les contraintes qu'elle subit.

Causes articulaires interapophysaires

Ces causes articulaires de dérangement peuvent être dégénératives, mécaniques, malformatives. Ce ne sont pas des causes directes, mais des causes favorisant les dérangements vertébraux.

Dégénératives
L'arthrose peut être primitive, mais le plus souvent elle est secondaire à la détérioration structurale du disque, comme par exemple dans le syndrome de la post-ménopause (De Sèze et Caroit) où les articulations lombaires inférieures ont à subir des pressions supérieures à leurs possibilités par suite de la détérioration discale, de la laxité ligamentaire et du relâchement musculaire abdominal.
Comme toute arthrose, l'arthrose articulaire postérieure :

• Joue le rôle d'une « rouille », favorise les enraidissements segmentaires et les blocages articulaires, donc les dérangements inter-vertébraux.
• En outre, elle subit des poussées inflammatoires.

Mais il est des articulations arthrosées dont le fonctionnement est parfaitement muet. C'est même le cas le plus fréquent.

Mécaniques
Nous venons d'évoquer l'enraidissement articulaire postérieur par arthrose. C'est en dehors des poussées inflammatoires une bonne indication des mobilisations ou parfois des manipulations vertébrales.

Ces articulations interapophysaires contiennent dans 84 p. 100 des cas une petite formation méniscoïde. Certains ont pensé que ces « ménisques » qui n'en sont pas, pouvaient par leur « coincement » expliquer une pathologie mécanique mineure du rachis. En fait, leur minceur extrême leur interdit de jouer un tel rôle (TONDURY, EMMINGER). Mais si le blocage d'une formation méniscoïde est peu vraisemblable, on ne peut éliminer la possibilité de pincement de villosités synoviales très richement vascularisées et innervées, de franges graisseuses qui peuvent alors se gonfler, se congestionner ou même s'infarcir.

De plus ces articulations n'étant pas différentes fondamentalement des autres articulations, on peut y rencontrer des entorses (GUILLEMINET et STAGNARA, DECHAUME et ANTONIETTI, LAZORTHES) avec leurs conséquences articulaires et périarticulaires (œdème, hydarthrose, périarthrite).

Mais ce qui nous paraît le plus fréquent, c'est la souffrance secondaire de ces articulations et généralement d'une seule, lors d'une lésion discale qu'il s'agisse d'un blocage intradiscal ou d'une hernie discale. Cette souffrance articulaire peut paraître isolée si le blocage discal responsable est asymptomatique par lui-même, ce qui nous paraît être très fréquent. De plus, toute articulation en dysfonction chronique et à plus forte raison si elle subit des poussées inflammatoires, présente des réactions périarticulaires, sensibles et enraidissantes. Les articulations interapophysaires n'y échappent pas.

Malformatives
Les malformations articulaires peuvent jouer un rôle de facilitation dans la pathologie mécanique ou dégénérative de ces articulations ; C. GILLOT étudiant les articulations interapophysaires lombaires, a pu trouver avec une grande fréquence des malformations : asymétrie articulaire, existence de crêtes horizontales qui sont susceptibles de favoriser des blocages articulaires, d'autant qu'à ce niveau les articulations ont des formes de demi-cylindre et ne peuvent guère que glisser en flexion-extension.

Le dérangement fonctionnel

Notons que si la hernie discale entraîne souvent une irritation de la branche antérieure du nerf rachidien, la souffrance mécanique ou inflammatoire de l'articulation interapophysaire entraîne une souffrance de la branche postérieure de ce même nerf rachidien car celle-ci affecte comme l'a montré G. LAZORTHES des rapports intimes avec l'articulation postérieure.

Il est un point essentiel sur lequel il convient d'insister : la colonne fonctionne sous le signe de l'automatisme intégral. Toute lésion ou souffrance d'un élément riche en récepteurs proprioceptifs va donc avoir une répercussion sur le tonus musculaire local, provo-quant la mise en jeu de contractures de vigilance. Ainsi est perturbé le fonctionnement harmonieux normal. Dans nombre de cas, ce dérangement fonctionnel, dont le spasme musculaire est l'élément le plus objectif, en tout cas le plus palpable, peut être déclenché par un dérangement mécanique minime et même peut survivre à l'élément provocateur.
Cet auto-entretien du dérangement vertébral par un circuit parasite local est sans doute l'un des aspects les plus importants de ces dérangements intervertébraux mineurs.

Le traitement qui va leur être opposé pourra être suffisant dans certains cas s'il coupe le cercle vicieux (repos, chaleur, physiothérapie, antalgique, etc.).
Ailleurs, ce sera insuffisant si le dérangement mécanique est trop important. Si celui-ci ne dépasse pas certaines limites, la manipulation sera le traitement de choix. Il paraît que son action essentielle soit de modifier suffisamment — sans obligatoirement le corriger, ce qui est le plus souvent impossible — le dérangement mécanique pour qu'il n'y ait plus d'irritation anormale des récepteurs proprioceptifs, ce qui rétablit un fonctionnement automatique normal du segment et explique la relative stabilité du résultat que l'on obtient souvent.

Il faut noter aussi que la manipulation a certainement une action réflexe inhibitrice puissante, par l'étirement brusque qu'elle produit sur les ligaments et les muscles intéressés, ce qui contribue aussi à rompre le cercle vicieux. Mais il faut pour cela que la manœuvre soit indolore, c'est-à-dire aille dans le sens qui diminue le conflit (règle de la non-douleur).

La notion de seuil dans les D.I.M.

Si l'on examine attentivement les rachis avec la technique que nous proposons, il arrive souvent que le praticien mette en évidence les signes d'un D.I.M. entraînant pour le patient une gêne légère et épisodique ou nulle. C'est une notion importante sur laquelle il convient d'insister ?

• Les signes d'un D.I.M. existent même en dehors des périodes douloureuses. Il deviendra gênant, autrement dit passera au-dessus du seuil, sous l'influence :
• De causes mécaniques qui vont augmenter le dérangement (mauvaise position, effort, faux mouvement, etc.).
• De causes externes, qui vont augmenter la sensibilité des tissus (froid, courant d'air, etc.).
• De causes internes qui rendent le patient plus réceptif à la douleur : fatigue, mauvais état général, psychasthénie, état dépressif, etc. ou encore de causes qui vont potentialiser l'irritation vertébrale, épisode digestif ou gynécologique par exemple, comme c'est fréquemment le cas dans les céphalées cervicales.

Enfin une irritabilité neuro-musculaire abaissant le seuil et augmentant les réactions de contracture musculaire. C'est pourquoi les spasmophiles sont souvent des algiques vertébraux.

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* Chef de Service, Etablissement National Hospitalier de St-Maurice (94). Chargé du Centre de Rééducation Fonctionnelle de l'Hôtel-Dieu (Paris).