Cinésiologie. 1975;56: Cotation, diagnostic et traitement d'une épicondylalgie R Maigne

 

Résumé. L'auteur décrit des tests qui permettent de coter cliniquement la sévérité d'une épicondylite de 0 à 20. Ces cotations sont basées sur l'étude de le pronation et de la supination contre résistance, avant-bras étendu et avant-bras à angle droit et sur la dorsiflexion de la main contre résistance, avant-bras plié et étendu. On peut ainsi facilement suivre l'évolution et apprécier l'effet produit par chaque traitement. C'est le principe de la méthode qui est proposée : le traitement « pas à pas » de l'épicondylalgie qui pourra reconnaître :

1) une origine cervicale dans 75% des cas (dont 25% où il y a association à une périarthrite du coude)

2) une origine huméro-radiale dans 15% des cas, (blocage isolé 8%, blocage + périarthrite du coude 7%)

3) une origine tendineuse ou musculaire isolée 10%.

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L'épicondylite est une affection redoutée des médecins du sport, des rhumatologues, des rééducateurs et des généralistes. S'il est des cas heureux où deux, trois infiltrations, voire une simple application de pommade, soulagent le patient de cette affection gênante, il en est beaucoup d'autres où des choses ne vont pas si bien.

 

Je voudrais exposer ici une conduite simple d'examen et de traitement d'une douleur d'épicondyle. Elle est basée sur une classification personnelle des épicondylalgies qui n'est pas dans la ligne actuelle et sur une cotation chiffrée de la sévérité de la gêne, permettant de bien apprécier l'effet favorable ou non de chaque traitement. La théorie qui rallie actuellement le plus de suffrages est celle de douleur d'insertion (« insersite », arrachement et étirement fibropériosté, etc.). Elle est soutenue notamment par Lièvre et Camus. Nous ne pouvons souscrire à cette opinion car nous sommes trop habitués à voir des épicondylites rebelles soulagées instantanément par manipulation cervicale et d'autres, par manipulation du coude. II est difficile dans ces conditions de conclure que la douleur était due à une quelconque «lésion d'insertion». Or ces cas sont fréquents. Ce sont même, de loin, les plus fréquents.

 

Ces résultats obtenus par des manœuvres orthopédiques du cou ou du coude se répètent régulièrement. Ils amènent à considérer différemment le problème de la douleur épicondylienne. C'est pour mémoire que nous rappellerons certaines des interventions chirurgicales qui ont été proposées pour traiter les épicondylalgies rebelles chacune de ces interventions étant bien entendu motivée par une hypothèse pathogénique :

 

 

En fait, l'intervention doit, selon nous, correspondre à des cas très rares, si l'épicondylalgie est bien analysée et traitée correctement. L'apport des thérapeutiques manuelles est ici essentiel.

 

Signalons au passage que l'intervention de de Goes est une intéressante confirmation de ce que nous avancions dans une communication à la Société de Médecine Physique en 1959 sur le rôle du « blocage du ménisque huméro-radial » dans 8 p. 100 des cas d'épicondylalgie (publiée en 1960 dans les Annales de Médecine Physique).

 

Nous considérons trois catégories d'épicondylalgies

 

1° Celles liées à une origine cervicale :

-       sans périarthrite du coude : 50 p. 100,

-       avec périarthrite du coude : 25 p. 100,

 

2° Celles liées à un problème huméro-radial :

-       blocage humére-radial : 8 p. 100,

-       blocage huméro-radial + périarthrite du coude : 7 p. 100,

 

3° Celles liées à une origine tendineuse ou musculaire isolée : 10 p. 100.

 

 

I) Les épicondylites cervicales

 

1) Sans périarthrite du coude

 

Elles se présentent comme des épicondylites apparemment isolées. Elles sont dues à une irritation des racines nerveuses C6 ou C7 dont elles sont la seule manifestation clinique évidente.

En réalité l'examen attentif du patient, mettra non seulement en évidence la sensibilité de l'étage cervical correspondant C5-C6 ou C6-C7, mais bien souvent d'autres manifestations liées à l'irritation de la racine nerveuse concernée au niveau des muscles ou tendons de l'épaule par exemple.

L'épicondylite cervicale n'est en effet qu'une manifestation particulière du « syndrome cellulo-ténomyalgique (ou S.C.T.M.) des irritations radiculaires » (Maigne).

Dans certains cas, la sensibilité épicondylienne peut être une simple découverte d'examen systématique et n'être d'aucune gêne pour le patient. Mais que celui-ci fasse quelques efforts inhabituels et l'épicondyle deviendra douloureux.

 

Rappelons rapidement ce qu'est le « S.C.T.M. » des irritations radiculaires. A côté des signes classiques de souffrance d'une racine nerveuse rachidienne irritée au niveau du rachis et qui comporte :

 

 

Ces manifestations disparaissent le plus souvent avec le traitement de la radiculalgie causale, ou spontanément avec elle. Mais dans certains cas, elles peuvent, en tout ou partie, persister et entretenir des douleurs traînantes rebelles, à allure radiculaire parfois.

 

Ailleurs, on peut les rencontrer sans qu'il y ait jamais eu crise de radiculalgie même larvée. Mais l'examen attentif du rachis va révéler la sensibilité de l'étage vertébral correspondant qui présente les signes de « dérangement intervertébral mineur » (DIM.). Le traitement vertébral portant sur cet étage (manipulation) ou l'infiltration de la racine, font disparaître ces troubles, signant bien leur origine radiculaire. On peut donc considérer qu'ils témoignent d'une irritation minima et répétée, du nerf rachidien, de sa branche antérieure ou de sa branche postérieure ou des deux à la fois.

 

Dans les épicondylalgies cervicales, il s'agit donc d'un « syndrome celluloténomyalgique » de la racine C6,qui innerve la partie antérieure de l'épicondyle ou de la racine C7 qui innerve la partie postérieure. Il se manifeste soit :

 

Le seul traitement cervical fait ici disparaître immédiatement la douleur d'épicondyle ou l'atténue fortement.

 

 

2) Avec périarthrite du coude

 

L'examen du cou permet de mettre en évidence une sensibilité isolée de l'articulation interapophysaire C5-C6 ou C6-C7 du côté de l'épicondylalgie. Mais l'examen du coude révèle aussi une nette diminution des mouvements de latéralité. On les teste sur coude étendu. Le médecin, face au patient, prend sous son aisselle l'avant-bras atteint placé en supination. Il empaume des deux mains les parties latérales du coude ; maintenant bien l'avant-bras du patient, il imprime à ses mains de petits mouvements de va-et-vient de droite à gauche et de gauche à droite, qui portent l'articulation en adduction et en abduction forcées. Il y a dans ce mouvement un jeu très perceptible chez le sujet normal, et un jeu nul ou très restreint en cas de périarthrite du coude. Il faut pour juger, comparer avec le côté opposé.

 

La périarthrite n'est ici qu'un élément complémentaire de la douleur tendineuse décrite ci-dessus. Elle peut disparaître complètement par traitement cervical. Le plus souvent, elle s'atténue. Il faudra la traiter localement, les mouvements utilisés étant ceux de l'examen, répétés avec insistance.

 

 

II) Les épicondylites d'origine huméro-radiale

 

1) Le blocage inter-huméro-radial

 

Nous rangeons sous cette rubrique des épicondylalgies à début le plus souvent brusque, au cours d'un mouvement banal ou d'un geste sportif. Elles représentent environ 7 p. 100 du total des douleurs d'épicondyle. Elles se caractérisent :

 

A l'inverse des précédentes, il n'y a pas de signe cervical : elles sont couramment soulagées par une manipulation précise du coude faite selon la règle de la non-douleur et du mouvement contraire (ex. adduction forcée si c'est abduction qui est douloureuse et si l'adduction est libre et indolore). Nous avions avancé en 1959 l'hypothèse que ces « blocages » étaient dus à la déchirure du pseudo-ménisque huméro-radial - et l'opération de Goes en est une confirmation - ou à des pincements de franges synoviales ou graisseuses.

 

Les échecs du traitement manipulatif - assez rares - correspondent sans doute à des poussées congestives des franges synoviales coincées ; l'infiltration intra-articulaire d'un dérivé cortisoné est alors indiquée. Dans les cas rebelles, il peut être fait appel à la chirurgie. Antérieurement à de Goes, J. Bénassy avait déjà réalisé l'ablation du bourrelet inter-huméro-radial, pseudo-ménisque de l'articulation mais n'avait pas publié ses travaux.

 

 

2) Le blocage inter-huméro-radial + périarthrite du coude

 

Avec le temps, le blocage humé-roradial se complique d'une périarthrite du coude ; les mobilisations du coude doivent respecter les directions de mouvement douloureuses.

 

 

III) Les tendinites ou douleurs musculaires isolées

 

Ici, il n'y a aucun signe cervical. Les mouvements passifs du coude sont libres et indolores. L'examen montre une sensibilité élective d'un ou deux muscles épicondyliens (7 p. 100 des cas totaux).

 

1) Diagnostic et cotation. Les tests

 

a) Le diagnostic d'épicondylalgie repose sur la sensibilité à la palpation de l'épicondyle chez un sujet qui se plaint de gêne ou de douleur à certains mouvements de la main ou de l'avant-bras (serrer, visser, servir à boire, etc.).

 

b) La cotation. Le diagnostic sera confirmé par une série de tests qui mettent en jeu les muscles épicondyliens et permettent de coter l'épicondylalgie donnant ainsi une mesure de sa sévérité. Il est alors possible d'apprécier avec exactitude l'évolution et l'efficacité de chaque traitement ou de chaque geste thérapeutique.

 

Voici le système de cotation que nous proposons. On cotera :

 

On testera ainsi contre résistance :

 

1° l'extension dorsale de la main et des doigts, contre résistance manuelle du médecin. Cette manoeuvre sera faite coude étendu (0 à 3) puis fléchi à angle droit (0 à 3),

 

2° la pronation. Le médecin donne une poignée de main au patient et lui demande de forcer en rotation interne (pronation), tandis qu'il s'oppose à ces mouvements. La manœuvre est faite coude étendu (0 à 3) puis fléchi à angle droit (0 à 3),

 

3° la supination. Même manœuvre mais en rotation externe, supination coude étendu (0 à 3) puis fléchi à angle droit (0 a 3),

 

4° la douleur nocturne sera cotée de 0 à 2.

 

Ainsi la note totale sera comprise entre 0 et 20.

 

c) Conduite systématique de l'examen

 

Pour classer l'épicondylalgie, il faut interroger le patient et examiner non seulement le coude et le cou mais aussi le poignet et l'épaule.

 

L'INTERROGATOIRE pourra déjà orienter le diagnostic. Il faudra préciser le début : rapide ou progressif. Une épicondylite survenue brusquement au cours d'un mouvement est souvent liée à un dérangement huméro-radial. Une épicondydite douloureuse la nuit est presque toujours d'origine cervicale, de même que l'épicondylite bilatérale.

Le sujet pratique-t-il un sport ou un travail qui demande des efforts particuliers du poignet ou du coude ? S'est-il livré à un sport ou à des efforts inhabituels pour lui ? On s'informera aussi des traitements déjà pratiqués, de leurs résultats, s'il y a déjà eu des épisodes d'épicondylalgies, de douleurs d'épaules ou du cou du même côté.

 

L'EXAMEN CLINIQUE portera :

 

Examen du cou. Le signe qui évoque la possibilité d'une origine cervicale pour une épicondylalgie est la vive sensibilité du massif articulaire postérieur C5-C6 ou C6-C7 du côté de l'épicondylalgie.

 

Ce signe est recherché sur le patient en décubitus dorsal, le médecin palpant attentivement avec de petits mouvements de va-et-vient les gouttières para-vertébrales à 2 cm de la ligne médiane. On le trouvera dans les 2/3 des cas d'épicondylaIgies.

 

L'affirmation de l'origine cervicale sera faite sur l'amélioration immédiate des tests après traitement cervical (manipulation, infiltration articulaire postérieure ou infiltration radiculaire). La traction cervicale est généralement moins efficace.

 

La radiographie, indispensable pour un examen complet du rachis cervical, ne permet en aucun cas d'affirmer ou d'infirmer le facteur cervical. Qu'il y ait lésion arthrosique ou non sur les étages C5-C6 ou C6-C7, ou sur les voisins ne prouvent rien. Seule la sensibilité de l'un de ces étages à l'examen clinique a de l'intérêt.

 

 

Examen du coude. On testera :

 

Les mouvements de latéralité : le médecin se tient debout, face au patient dont le bras est en supination, très légèrement fléchi (à peine). Il emprisonne l'avant-bras du patient sous son aisselle et ses deux mains empaument latéralement le coude (fig. 3). Il va imprimer à l'articulation des petits mouvements de latéralité ; ceux-ci sont plus ou moins importants selon les sujets, mais ils existent et on compare avec le côté opposé. Cette manoeuvre montre :

 

 

L'examen du poignet. On recherchera la mobilité en touche de piano de l'articulation radio-humérale parfois « bloquée » et qui peut alors donner une douleur épicondylienne (Maigne). On vérifiera l'absence du syndrome du canal carpien (paresthésies dans le territoire du médian que l'on reproduit par percussion antérieure du poignet, extension forcée ou flexion forcée maintenues).

L'examen de l'épaule. On recherche d'abord une douleur spontanée ou une limitation partielle des mouvements en testant les mouvements essentiels : mains-dos, mains-nuque, élévation par abduction latérale. Puis on pratique un examen analytique contre résistance isométrique de la rotation externe, de la rotation interne, de l'abduction, puis de l'adduction pour rechercher ou préciser l'éventuelle douleur d'un muscle ou tendon de l'épaule. Enfin et surtout, on palpera avec attention : sous-épineux, tendon du biceps et deltoïde car leur sensibilité n'est pas toujours révélée par la mise en contraction contre résistance. La sensibilité d'un muscle ou d'un tendon des muscles de l'épaule est fréquemment associée à l'épicondyla1gie d'origine cervicale. Elle peut être cliniquement muette si on ne la recherche pas systématiquement. Elle est un argument de poids en faveur de l'origine cervicale de l'épicondylalgie. Les muscles épicondyliens. On peut aussi tester les muscles épicondyliens d'une manière analytique mais cela n'a d'intérêt que lorsqu'on cherche à infiltrer isolément tel ou tel muscle - ce qui est assez exceptionnel dans le système de traitement que nous proposons.

Les plans cutanés du bras et de l'avant-bras. Il faut palper avec attention les plans cutanés de l'avant-bras et du bras (surtout à sa face externe) par la manœuvre du pa1per rouler à la recherche d'infiltrats cellulalgiques douloureux d'origine cervicale ou locale, qui peuvent être responsables de certaines pseudo-épicondylalgies rebelles, s'ils sont situés dans la région épicondylienne (les tests contre résistance sont alors négatifs).

 

 

IV) Traitement

 

Il dépend du résultat de l'examen qui aura précisé l'origine de l'épicondylalgie,

 

1) Il existe une sensibilité articulaire postérieure C5-6 ou C6-7

 

Si elle est isolée, la relation est probable et, si la manipulation est possible (état rachidien, état vasculaire, règle de la non-douleur applicable, etc.), on fera une première manipulation d'essai. Elle sera faite en rotation. Son résultat est aussitôt jugé sur les tests qui se sont montrés douloureux à l'examen. S'il y a amélioration nette immédiate de l'un ou de plusieurs d'entre eux, l'origine cervicale se confirmera. On complètera alors par une deuxième manipulation en latéroflexion. Les tests sont répétés après celle-ci et on juge de ses effets. Eventuellement, on fera une troisième manœuvre, soit en flexion ou en extension, selon les résultats de l'examen cervical ; ou on pratiquera une manipulation en « menton-pivot ».

 

Deux éléments permettront d'apprécier l'effet de la manipulation cervicale :

 

Deux à quatre séances suffisent le plus souvent pour faire disparaître sensibilité cervicale et douleur épicondylienne.

 

Au cas où la manipulation ne peut faire disparaître complètement la sensibilité articulaire postérieure cervicale, on s'aidera d'un traitement cervical complémentaire par infiltration de l'articulation sensible avec un dérivé cortisoné. C'est beaucoup plus rarement que nous utilisons l'infiltration radiculaire. La traction peut être employée à la place de la manipulation, mais avec une efficacité nettement moindre. Dans certains cas le traitement sera complété par l'utilisation d'anti-inflammatoire par voie générale.

 

2) Il y a un blocage huméro-radial

 

On pratique la manipulation du coude selon la « règle de la non-douleur » ; Par exemple : en adduction forcée si elle est libre et si l'abduction est douloureuse ; en supination forcée (en mouvement répétitif) si la supination est libre et la pronation douloureuse, ou inversement, etc. Après chaque geste on juge aussitôt de son efficacité sur les tests de cotation et on conduit ainsi pas à pas le traitement. Dans les cas anciens on pourra s'aider de l'infiltration intra-articulaire, du coude avec un dérivé cortisoné qui facilitera la manoeuvre.

 

3) Il y a péri-arthrite du coude

 

Si celle-ci est associée à un problème cervical (cas habituel), on traite dans la même séance cou et coude, toujours en se référant aux tests de cotation après chaque geste thérapeutique.

 

Si elle est liée à un problème local, on utilise seulement les mobilisations du coude : mouvement de latéralité de prono-supination, de flexion-extension en respectant la règle de la non-douleur. On s'aide dans les cas difficiles d'une ou deux infiltrations intra-articulaires de corticoïdes qui permettent une meilleure mobilisation.

 

3) Tendinite isolée

 

L'infiltration locale faite en sélectionnant bien le point d'injection est ici le traitement de choix. Certaines manoeuvres de reboutage seront parfois efficaces, prouvant bien que le qualificatif de « tendinite » est alors inadéquat. Ailleurs, on aura la notion d'un sujet hyperuricémique. Ou bien, il s'agira de douleurs musculaires isolées après efforts inhabituels et le traitement consistera en massages, infiltrations, etc.

 

5) épicondylalgies très irritées ou difficiles

 

Qu'il s'agisse d'une épicondylalgie cervicale ou huméro-radiale, quand l'irritation est importante, on s'aide des anti-inflammatoires généraux pour amorcer le traitement. On ne pratique les manipulations si elles sont possibles, qu'après le soulagement partiel obtenu ainsi. Dans certaines épicondylalgies rebelles qui ont été « hyperinfiltrées » ou « hyper-tripotées », nous utilisons volontiers un plâtre du coude porté 10 à 15 jours, avant de commencer le traitement adéquat.

 

Dans les épicondylalgies avec hyper-extension bloquée ou douloureuse, il est bon de limiter l'extension du coude par un bandage de sparadrap pendant les 15 jours qui suivent le traitement manipulatif, lorsque celui-ci a été possible et efficace, en vue de prévenir une récidive,

 

Remarques

 

Il est bien évident que la conduite thérapeutique que nous présentons ici présente un très gros inconvénient : c'est la place de la manipulation dans le traitement, aussi bien du rachis cervical que du coude. Il est évident que les résultats que nous invoquons ne peuvent être obtenus qu'avec des manipulations bien faites, et bien dosées.

 

L'expérience que nous avons de l'enseignement de ces techniques nous a montré combien elles sont difficiles malgré l'apparente facilité des gestes. L'apprentissage en est long et les sujets sont très variablement doués. Cet inconvénient se retrouve dans l'examen lui-même. Aussi simple que soit l'examen d'un cou, accompli selon le système que nous proposons, ceux qui ne sont pas familiers avec les thérapeutiques manuelles ont des difficultés pour examiner rachis ou articulations de la manière que nous indiquons.

 

Le lecteur non instruit des thérapeutiques manuelles retiendra de cet exposé l'usage des tests qui lui permettront de mieux contrôler ses propres résultats et se consolera en sachant que le simple traitement local par infiltration cortisonée suffît assez souvent à calmer - pour un temps tout au moins - les patients et quelle que soit l'origine de leur épicondylalgie. Mais il doit se rappeler qu'il est peu sage de persévérer dans cette voie si le résultat n'est pas rapidement obtenu par ce procédé qui n'est pas sans inconvénient lorsqu'il est répété et utilisé d'une manière systématique.

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Centre de Rééducation et de Médecine physique de l'Hôtel-Dieu

Service de Rééducation et Médecine Physique. Etablissement National Hospitalier - 94 Saint-Maurice.