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Manipulation du rachis thoracique assise
"à cheval"
Henri CARDIN et Jean-Jacques
RANDE
Service de Médecine Physique. Hôtel-Dieu de Paris
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La manipulation
du rachis thoracique en position « à cheval » fait partie des techniques de base
très fréquemment utilisées, d’autant que les variantes en sont nombreuses. Nous
avons choisi, de manière un peu arbitraire, mais surtout pour rendre la
technique plus « lisible » pour un opérateur encore peu expérimenté, d’évoquer
la technique impliquant le moins de directions associées. En effet, cette
technique est facile d’accès pour le débutant et confortable pour le patient.
Pour manipuler la région thoracique en rotation, de la partie
dorsale jusqu’à la charnière thoraco-lombaire, le rachis doit préalablement être
positionné en flexion. Beaucoup plus rarement, lorsque l’examen clinique montre
que la flexion est douloureuse, il sera positionné en extension.
Comme dans toute manipulation, la réussite dépend à la fois de
la bonne position du patient et de l’opérateur.
Position du patient
Le patient enfourche l’extrémité de la table en s’asseyant au
bord (la tangente au plan du dos passant par ce bord). Il faut éviter une
impression de déséquilibre arrière qui pourrait le crisper. Le maintien de cette
position est impossible en cas de coxarthrose importante ou d’adducteurs courts.
Dans ce cas, il est possible d’asseoir le patient en bord de table, à condition
qu’un aide lui bloque les genoux pour l’empêcher de pivoter. Il existe plusieurs
positions de bras du patient mais en pratique, deux sont suffisantes.
Première position des bras
Les bras sont croisés devant le thorax avec les pouces enclavés dans
les plis des coudes. Le bras non manipulateur de l’opérateur vient recouvrir
ceux du patient (fig. 1). Pour les patients en surcharge pondérale ou les
opérateurs avec une envergure un peu courte, le bras de l’opérateur vient se
glisser sous le creux axillaire du patient et empaume le bras opposé (fig. 1b).
Cette dernière technique est à priori plus aisée pour l’opérateur. Elle permet
un meilleur maintien du patient qui se sent mieux tenu.
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Figure
1a
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Figure
1b
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Deuxième
position des bras
Le bras du patient qui va être empaumé par l’opérateur est en élévation
antérieure et sa main vient se poser derrière sa nuque. Le coude est soutenu par
la main controlatérale (fig. 2).
Position de l’opérateur
Il se situe au
départ à un coin de la table en position de flexion des genoux (comme un skieur
ou un golfeur à l’adresse) les pieds légèrement écartés de manière à se sentir
bien stable avec un appui plutôt plus important sur la jambe la plus éloignée du
patient (fig. 3). Il empaume soit le bras soit l’épaule opposée du patient en
passant devant le thorax de celui-ci, son autre main manipulatrice vient se
poser avec l’éminence hypothénar (qui grâce à la sensation du pisiforme permet
une sensation plus précise) sur la transverse de l’étage à manipuler. En même
temps, il se rapproche du patient.
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Figure 3
et 4
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Le coude de la
main manipulatrice vient se loger au creux de la crête iliaque de l’opérateur,
pour bien garder la mise en tension lors de la manipulation (fig. 4). Il est
important de bien régler la hauteur de la table de manière à avoir l’avant bras
manipulateur à 1’horizontal pour transmettre au mieux le mouvement. Par ailleurs,
il faut veiller à ce que le patient vienne s’appuyer en arrière sur l’opérateur
ou plutôt se laisse aller en arrière : cela lui évite d’être en trop grande
tension musculaire. Il est important d’obtenir ce relâchement pour la suite de
la manipulation. Il ne faut donc pas hésiter à reprendre cette position avec le
patient avant de poursuivre.
Lorsque la main
gauche de l’opérateur a empaumé le bras droit du patient, il a accentué la
flexion à partir de l’extrémité supérieure du rachis en faisant descendre le
sommet de la cyphose et donc l’étage à manipuler. Il est parfois plus facile
d’obtenir ce résultat si le patient a le coude levé, surtout pour le rachis
thoracique moyen (fig. 5 et 6). En effet, l’appui sur l’épaule permet un réglage
plus aisé en «tassant le patient sur la table». A ce moment, sans relâcher la
pression exercée par son bras droit, il applique sa main droite sur l’étage
concerné (voir plus haut) tout en gardant le patient bien collé à lui, puis le
met en tension en amorçant une légère rotation (fig. 7 et 8).
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Figure 7
et 8
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L’impulsion
résulte de l’accentuation de la rotation obtenue en fin de mise en tension. Elle
est donnée par un petit mouvement sec en arc de cercle vers le coin opposé de la
table par rapport au départ (fig. 9), en transférant le poids du corps sur le
pied inverse de la position du début. En fait, l’opérateur tourne autour de son
patient en déplaçant ses pieds vers la droite (fig. 10, 11 et 12). Au moment de
donner cette impulsion, l’opérateur doit se relâcher au point de vue musculaire.
Ce temps de relâchement est essentiel pour assurer une impulsion sèche et rapide.
L’impulsion peut être déclenchée en fin d’une légère expiration du praticien. A
ce stade, seule la main droite est active, la main gauche se contente de
maintenir le patient et ne joue aucun autre rôle.
Cette technique
en flexion et rotation permet assez rapidement à l’opérateur de bien maîtriser
le niveau à manipuler et de passer du schéma en étoile à la manipulation.
Ensuite il sera facile d’y associer une latéro-flexion et rotation opposée ce
qui est une combinaison assez fréquente. Enfin, cette manœuvre peut être
utilisée pour agir sur le rachis lombaire, selon une variante qui fera l’objet
d’un article prochain.
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