SOFMMOO - La Société Française de Médecine Manuelle - The French Society of Manual Medicine

Manipulations de la première côte (primocostale)

Georges BERLINSON

Nous avons étudié dans un précédent article les manipulations des côtes reliées au sternum, c'est à dire des côtes sternales. La manipulation de la première côte est totalement différente, tant sur le plan technique que conceptuel. Nous ferons d'abord un bref rappel anatomique puis biomécanique afin de mieux appréhender les techniques manipulatives.

Rappel anatomique

La première côte est située au carrefour cervico-thoracique et son orientation fait qu'elle est cervicale en arrière et thoracique en avant. En effet, elle est courte, large dans le plan transversal et mince dans le plan frontal. C'est la seule côte qui soit plane alors que toutes les autres sont le siège de courbures qui correspondent à leurs contraintes mécaniques. Autrement dit, on peut poser à plat la première côte sur une table alors que c'est impossible pour toutes les autres (Piganiol).

Elle s'articule avec la transverse de T1 et à de rares exceptions avec C7-T1 et le disque correspondant. En avant, elle s'articule avec le manubrium sternal. Elle plonge donc en avant et en bas. Sous son angle postérieur, se niche le ganglion stellaire, ce qui explique les troubles sympathiques fréquents entraînés par sa dysfonction. L'insertion des scalènes qui laissent passer entre eux l’axe vasculaire, font de la première côte un élément privilégié de cette région. En arrière, la première côte est en rapport avec le plexus brachial qui forme un véritable mur neurologique.

Nous pourrons dire ainsi que le soulignait mon regretté Maître G. Piganiol : «la première côte comporte trois segments : articulaire, musculaire, vasculo-nerveux dans sa partie médiane et neurologique dans son tiers postérieur». Rappelons également les rapports étroits avec le dôme pleural qui a fait dire de la première côte qu'elle était la clef de voûte du dôme pleural (Bérard).

Les scalènes s'insérant en haut jusqu'en C3, nous comprenons que toute dysfonction de la première côte retentira sur le rachis cervical et vice versa.

Rappel biomécaique

La brièveté de cette côte et sa situation au sommet de la pyramide thoracique font qu'elle est peu mobile. Lors de la respiration, seule la contraction des scalènes, qui sont des muscles respiratoires accessoires, la mobilise dans un plan frontal.

Eléments cliniques orientant vers une dysfonction primocostale

Je n'ai trouvé dans aucun traité de description clinique ni de séméiologie spécifique. Les signes que je vais décrire sont le fruit de longues années de palpation et d'examen dynamique de patients consultant pour une pathologie cervico-scapulaire ou cervico-brachiale. Cette description n'engage que moi.

Interrogatoire. Le patient décrit une douleur dans la région cervico-scapulaire et montre le plus souvent la région du trapèze. Dans de rares cas, il signale que la douleur augmente lors de l'inspiration forcée et dans ce cas, il montre une zone sus-claviculaire interne. Il est souvent gêné lors de la rotation du côté opposé à la côte suspecte.

Palpation. En avant, l'index de l'opérateur se place le long du bord supérieur de chaque clavicule. Il pourra ainsi palper la corde éventuelle du scalène antérieur qui est contracturé dans le cas d'une dysfonction costale. Cette palpation doit être menée avec douceur car cette zone est très sensible. En arrière, le pouce appréciera une tension différente d'un côté par rapport à l'autre mais n'oublions pas que la palpation s'effectue à travers le trapèze qui est souvent contracturé et qui est de toute façon très sensible. On évitera de se faire piéger par une cellulalgie de C4 en faisant un pincé roulé et par la corde de l'angulaire qui se trouve en bas et en dedans. La pression plus poussée du pouce mettra en évidence une sensation de masse dure, bien ressentie par le patient par le déclenchement d'une sensibilité qui n'existe pas de l'autre côté lorsque l'on fait la même manœuvre. Ceci correspond au col de la première côte en dysfonction. Pour les ostéopathes, elle serait «postérieure».

Avant d'aller plus avant, je voudrais insister sur la situation de la première côte. Lorsque je demande à nos élèves de la palper, ceux ci sont toujours beaucoup trop médiaux ce qui explique la plupart des difficultés rencontrées lorsque l'on aborde cette manipulation. La côte se trouve à plus de quatre travers du doigt de la ligne médiane. Lorsque l'on place son pouce sur la face latérale de l'apophyse épineuse de T1 et que l'on pose la main à plat sur le scapulum, la côte se trouve au niveau de la première commissure (au niveau de la première MP).

Examen dynamique. N’oublions pas que nous avons affaire à une «chaîne» fonctionnelle dont tous les éléments sont interdépendants et il faudra analyser avec soin, la responsabilité propre de chaque élément de cette chaîne en cas de pathologie régionale. Mon ami L. Kruhmholz décrit une technique d'examen qui est à la première côte ce que le signe de Piedallu est au rachis lombaire.

Il a également décrit un recul plus important de la côte suspecte lorsqu'il demande au patient de tourner la tête à fond du même côte. Ces signes demandent évidemment une grande habitude et une finesse de palper qui nécessitent de longues années de pratique. Le Dr. P. Gabriel (Gand), rhumatologue, avec lequel j'ai beaucoup travaillé, met en évidence une pathologie fonctionnelle de la première côte de la façon suivante.

Reste la question qui m'est posée chaque fois : comment savoir si l'on doit traiter une côte «antérieure» ou «postérieure» ? La plupart des traités que j'ai consultés et mon expérience m'inclinent à penser que dans l'immense majorité des cas, il s'agit d'une côte postérieure, qu'il faut donc traiter d'arrière en avant. En cas de doute, il est possible d'imprimer avec la paume afin de ne pas être agressif, une poussée d'arrière en avant puis sous la clavicule une pression antéro postérieure toujours à main plate (avec l'éminence thénar). Dans ce cas, la manœuvre douloureuse nous donnera la conduite à tenir, en respectant la loi de la Non Douleur de R. Maigne.

Manipulation fondamentale en décubitus dorsal

Pour toutes les techniques, nous prendrons comme type de description la manipulation de la première côte gauche, ce qui simplifiera l'exposé.

La manipulation en décubitus dorsal est une technique en antépulsion (fig. 1,2). Le sujet est en décubitus dorsal et l'opérateur à sa droite. Elle se fait en quatre temps.

Le problème dans ce cas est la nécessité de faire subir à la côte une pulsion d'avant en arrière. Il faudra donc créer un vide postérieur en prenant appui en arrière non sur le col mais sur l'extrémité supérieure du rachis thoracique. La préparation initiale est la même mais l'éminence thénar de la main droite de l'opérateur viendra prendre appui par son éminence thénar sur les épineuses de T1 et T4 (fig. 3,4).

On placera l'index droit du sujet sous le bord inférieur de la clavicule gauche du patient afin d'être dans l'axe de la côte après avoir relevé le bras gauche comme précédemment La solidarisation opérateur-patient se fait comme auparavant et la pulsion se fera d'avant en arrière en fin d'expiration par transfert du poids du corps du médecin de son pied gauche sur son pied droit.

Note : Cette manœuvre est très efficace pour la manipulation des premières thoraciques. Il suffit de placer l'éminence thénar non sur les épineuses mais sur les transverses du segment à manipuler. Par exemple, pour faire une manipulation T2-T3, l'appui se fera sur la transverse de T3 qui subira une contrainte d'arrière en avant alors que T2 par l'intermédiaire du scapulum subira une contrainte d'avant en arrière. Nous aurons réalisé une technique semi-médiate c'est à dire qu'un contrôle se fera sur la vetèbre et l'autre à distance avec un bras de levier.

Cette technique est très élégante mais demande une parfaite maîtrise du jeu corporel pour être réussie. N'oublions pas que la côte plonge en bas et en avant. Le sujet est assis, le dos tourné à l'opérateur. L'opérateur est debout derrière lui. Pied droit sur la table (en position basse). Genou droit dans l'aisselle droite du sujet. Celui ci garde le coude gauche collé au corps et pose sa main sur sa cuisse gauche. La face postérieure du bras droit du médecin vient se poser par sa partie médiane sur la scapula du sujet contre la face latérale droite du cou. La main droite se pose légèrement sur l'occiput du sujet (fig. 5,6,7).

L'opérateur bascule ensuite le sujet sur le côté droit (45°) et vient poser sa main gauche sur la première côte gauche. Pour le repérage, mettre en tension les scalènes gauches et repérer leur insertion. Le pouce est au contact de la face latérale gauche de l'épineuse de T1 par son extrémité pulpaire et la main posée sur le trapèze gauche vient à la limite externe de ce dernier ce qui amène la côte dans la première commissure. On va réaliser un mouvement d'ensemble par pivotement de l'opérateur sur son pied gauche. On produira dans le même mouvement :

Le s ujet est en décubitus ventral, les bras pendants de chaque côté de la table. Celle ci est en position basse. On place un petit coussin sous le menton. L'pérateur se place sur le côté droit du patient.

Technique. On commence par une légère latéro-flexion droite du rachis cervical associée à une discrète rotation de la tête. La mobilisation de l'ensemble tête/cou du sujet est assurée par la main gauche de l'opérateur tandis que sa main droite vient vérifier la mise en tension au niveau de la côte. Pour les opérateurs entraînés, la localisation se «voit» car la peau «frissonne» lorsque la localisation est correcte (au niveau de la côte). Dès lors, sans modifier la position de la main gauche, l'opérateur exerce une pulsion sèche et rapide par son éminence thénar sur le col de la côte (fig. 8,9).

Le bras droit doit être tendu et l'impulsion manipulative sera obtenue par un transfert du poids du corps de l'opérateur de son pied droit sur son pied gauche (la pulsion est faite en fin d'expiration).

Technique. Cette technique ressemble à la manœuvre dite «en mandoline». Nous n'insisterons donc pas sur le positionnement préalable qui est bien connu. Pour la première côte gauche, le sujet est sur le côté droit. La localisation se fait en extension comme pour une jonction cervicothoracique. Comme pour la technique oblique, on rapproche l'occiput de la côte avec la main gauche, mobilisatrice et le pouce viendra sur le col de la côte dès que la mise en tension sera perçue au bon niveau (fig. 10).

La pulsion manipulative sera effectuée de la même façon en fin d'expiration en envoyant la côte en avant et en bas par transfert du poids du corps sur le pied gauche.

Contrairement à ce que l'on pourrait penser, cette manœuvre bien réalisée n'est ni brutale, ni douloureuse.

Technique : La table est en position basse. Sujet : assis, tournant le dos à l'opérateur, les fesses au dernier quart de la table. Les jambes sur la table ou pendantes. Opérateur : debout, derrière le sujet, le pied gauche sur la table. Contrôle scapulaire, comme pour un Nelson (fig. 11).

On mobilise le sujet en arrière, jusqu'à ce que la face médiane du genou de l'opérateur vienne au contact de la première côte gauche.

Mise en tension, sans perdre le niveau. La pulsion se fera par une rapide pulsion postéro-antérieure du genou, en fin d'expiration (fig. 12). Pour les opérateurs «osseux», le genou pourra être couvert d'une petite serviette pliée.

Cette technique m'a été enseignée par mon ami, le Dr Krumholz. Nous voulons imprimer une pulsion d'avant en arrière à la première côte gauche. Le sujet est assis, le dos tourné à l’opérateur. L'o pérateur est debout, derrière le sujet, les genoux fléchis. Il passe son bras gauche sous l'aisselle du sujet et demande à ce dernier de laisser aller sa tête sur son épaule gauche et place son pectoral droit contre l'hémithorax droit du sujet afin de créer un vide à gauche. Son éminence thénar gauche vient ensuite au contact de la première côte gauche sous la clavicule. Le bras droit du médecin vient passer audessus de l'épaule droite du sujet ce qui permet à la main droite de venir renforcer la main gauche en se posant dessus (fig. 13,14,15)

Puis, il se redresse en imprimant au sujet une flexion ventrale et une discrète latéro-flexion gauche, jusqu'à ce qu'il sente la localisation sous la main gauche. A ce moment, pulsion en arrière et en dehors par transfert sur le pied gauche. Le corps de l'opérateur subit une légère rotation gauche. La manipulation se fait en fin d'expiration.

Retenons l'importance de la première côte dans la biomécanique du complexe cervico-scapulaire. Toutes les techniques manipulatives ont un point commun : mobiliser la côte dans un plan oblique à 45°. En général, il s'agit d'une côte postérieure, c'est à dire qu'il faut imprimer une pulsion postéro-antérieure.

L'expérience m'a montré que la principale difficulté de nos élèves résidait dans la localisation de la côte. Ceci s'ajoute au fait qu'il n'existe aucune description précise de la séméiologique des dysfonctions primo-costales.

Nous comprenons les discussions qui subsistent entre les médecins manipulateurs, certains n'hésitant pas à déclarer que « la première côte, cela n'existe pas ».