La jonction cranio-rachidienne est réputée pour sa difficulté. Sur le plan anatomique, la présence de l’artère vertébrale constitue le premier danger. Son trajet dans le canal transversaire, les anomalies telles que résidus vestigiaux, la rendent très vulnérable.
Sur le plan neurophysiologique, sa richesse en récepteurs proprioceptifs explique que la moindre sollicitation peut entraîner un vasospasme, qui peut s’avérer lourd de conséquences en cas d’artère vertébrale grêle. On connaît le syndrome de Wallenberg, par atteinte ischémique de la fossette latérale du bulbe et le terrible locked in syndrome. L’évolution médico-légale moderne rend le médecin très attentif au risque potentiel des thérapies utilisées.
Il nous a semblé utile d’apporter aux praticiens de médecine manuelle des alternatives au traitement articulaire classique dit structurel en décrivant ces techniques purement musculaires.

Bases techniques
Nous utiliserons préférentiellement les techniques de relaxation post-isométriques décrites par Mitchell. Après une contraction isométrique volontaire de six secondes, on utilise la période réfractaire du muscle pour réaliser son étirement passif pendant douze secondes.
Citons pour mémoire les techniques utilisant l’inhibition réciproque et celles de Jones, basées sur un raccourcissement optimal du muscle entraînant une disparition de la douleur musculaire.
Quand utiliser les manœuvres utilisant la relaxation post isométrique et celles de Jones ? Cette question nous est régulièrement posée par nos élèves. Lorsque la souffrance musculaire entraîne une limitation de l'amplitude articulaire, nous utiliserons la relaxation post isométrique. Lorsque la souffrance musculaire est pure, localisée, sans limitation du jeu articulaire, nous utiliserons les techniques de Jones.

Rappel anatomique

Les muscles sous occipitaux sont communément appelés muscles verniers, car ils adaptent précisément les mouvements fins de la tête. Ils sont synergiques des muscles occulo-céphalogyres, ce qui explique l'inter relation des souffrances fonctionnelles oculaires, des céphalées et de la pathologie fonctionnelle de la sous occipitale. Nous nous intéresserons surtout aux muscles postérieurs, au nombre de quatre.
Le petit droit postérieur ou rectus capitis posterior minor part de la crête occipitale et va s'insérer sur l'arc postérieur de C1.
Le grand oblique ou oblique externe ou inferior obliquus capitis s'insère sur la transverse de C1 et se dirige en arrière, en dedans et en bas pour s'insérer sur l'épineuse de C2.
Le grand droit postérieur ou rectus capitis posterior major et le petit oblique ou superior obliquus capitis complètent ce groupe.
Le petit droit postérieur est responsable de nuqualgies hautes et de céphalées du vertex.
Le grand oblique est le grand témoin des dysfonctions C1-C2 avec souffrance de l'articulaire C1-C2 responsable des douleurs projetées si fréquentes (otalgies, pharyngodynies, troubles fonctionnels oculaires, syndromes d'instabilité étiquetés vertiges etc.) Rappelons les rapports étroits de l'oblique inférieur avec le deuxième nerf cervical ou grand nerf d'Arnold.

Repères osseux
L’épineuse de C2 est le premier élément osseux perceptible sur la ligne médiane, immédiatement sous le creux sous occipital correspondant à l'arc postérieur de C1, dépourvu d'apophyse épineuse. L'apophyse épineuse de C2 est très repérable sur la ligne médiane. Elle est très basse. Au même niveau et latéralement, le pouce de l'examinateur prend contact avec la lame de C2 qui est large et permettra ultérieurement les traitements musculaires.
Le processus transverse de C1 est aussi important que celui de C7. Ceci permet sa palpation dans le dièdre formé en avant par la branche montante de la mandibule et en arrière par le bord antérieur de l'apophyse mastoïde. Les apophyses mastoïdes forment le troisième repère osseux.

Repères musculaires
Le petit droit postérieur n'est pas palpable. Seule une douleur sur son insertion occipitale sera recherchée. Le grand oblique ou oblique externe, de par sa situation anatomique, peut être repéré par le pouce orienté médialement et vers le haut. Il est rotateur homolatéral et une rotation homonyme contrariée de la tête permet de le mettre en évidence. On peut également le rechercher à partir de l'épineuse de C2 et suivre une direction vers la transverse de C1. Le corps du muscle est très haut et latéral.

Les techniques
Dans un premier temps, on recherche la barrière musculaire par mobilisation passive de l'article. Puis on demande une contraction active isométrique du muscle pendant six secondes. Après une pause d'une seconde, l’étirement passif dure 10 à 12 secondes. La deuxième poussée se fera à partir de la nouvelle barrière musculaire.

Figure 2 : Petit droit postérieur : position de la main postérieure.	Figure 3 : Petit droit postérieur. Contraction active, regard vers le haut.

Position du patient : décubitus dorsal, tête en position neutre (fig. 2).
Position du médecin : assis à la tête du patient.
La main droite accroche l'insertion occipitale du PDP, la main gauche est à plat sur le front du sujet.
Technique : recherche de la barrière musculaire par traction de la main droite et pulsion caudale de la main gauche. Maintien de la barrière. Inspiration du patient qui regarde vers le haut, ce qui entraîne une contraction isométrique active du muscle (fig. 3).
Expirium avec regard vers les pieds et nouvelle traction de la main droite assistée d'une poussée de la main gauche en direction caudale (fig. 4). Cette manœuvre sera répétée trois fois.

Figure 4 : Petit droit postérieur. Etirement post isométrique, regard vers le bas

Technique d’après F. Huguenin
Nous prendrons comme exemple un grand oblique droit. Le patient est assis sur une chaise basse ou un tabouret. Le médecin est debout à sa gauche. Sa main droite enserre "en étrier" l'arc postérieur de C2. Le pouce gauche repère la lame gauche de C2 et se met au contact du processus transverse gauche de C2 (fig. 5). La main gauche est en prise brachio-pectorale. La main est ouverte afin de ne pas boucher l'oreille droite. Le menton est entouré par la face antérieure de l'avant-bras assurant une prise confortable. La tête du sujet est ainsi maintenue entre la main gauche du médecin et la poitrine de ce dernier.

Technique : recherche de la barrière musculaire. Rotation gauche passive de C1 sur C2 dont la rotation est rendue impossible par le blocage du processus transverse gauche par le pouce droit du médecin. Le pouce doit être ferme mais non agressif. On demande au sujet une rotation active à droite, la tête étant maintenue en rotation gauche. Ceci induit une contraction isométrique active du GO. Cette contraction est maintenue six secondes. Lorsque le patient effectue sa rotation (contrariée), le pouce relâche C2. Ainsi lors des poussées ultérieures, le patient sait qu'il doit effectuer la rotation dès qu'il sent le relâchement du pouce droit (fig. 6).

Figure 5 : Grand oblique droit. Blocage de la rotation de C2 par le pouce gauche.	Figure 6 : Grand oblique droit. Contraction isométrique droite, regard à droite.	Figure 7 : Etirement post isométrique, regard à gauche.

Cette manœuvre sera potentialisée par une action simultanée des yeux et de la respiration. On demande une inspiration lente de six secondes pendant la phase active, associée à une direction du regard vers la poussée (à droite dans le cas présent). Après un repos d'une seconde, on reprend le blocage de C2 et on imprime une rotation passive gauche de la tête du sujet pendant 12 secondes, ce qui induit une rotation gauche de C1 sur un C2 qui est bloqué. Ainsi avons nous réalisé un étirement post isométrique du grand oblique.
Lors de l'expirium on demande au sujet de regarder vers la gauche. dans le sens de l'étirement du muscle (fig. 7). Cette manœuvre sera répétée trois fois. Le testing clinique de la rotation de C1 sur C2 exige une technique parfaite de réalisation difficile pour nos élèves. Il faut dans un premier temps verrouiller le rachis cervical moyen et inférieur en flexion. Il faut ensuite impacter l'occiput sur C1 et maintenir la tête en flexion afin d'éviter que le menton ne se relève, car très rapidement, le mouvement s'effectue en dessous de C1-C2 et la rotation atteint alors 45° et plus.
Cette manœuvre s'effectuera dans un premier temps sur un sujet en décubitus dorsal, puis lorsque la technique sera maîtrisée par le médecin, en position assise.

Technique d'Erich Schwarz
Ce médecin interniste était un des piliers de l'Ecole Suisse francophone. Il a publié de nombreux articles sur les techniques manuelles, faisant appel à la participation active du patient sur le plan musculaire. Il insistait beaucoup sur la nécessité, pour tout médecin, de connaître parfaitement les pathologies fonctionnelles du rachis afin d'être à même de dépister les douleurs spondylogènes, sources de tant d'erreurs diagnostiques et thérapeutiques.
Nous connaissons les dangers des techniques en traction du rachis cervical et plus particulièrement du rachis cervical supérieur. Nous pouvons cependant utiliser une méthode douce qui maintient le rachis en tension axiale tout en utilisant la respiration. Décrivons cette technique qui m'a été enseignée par E. Schwarz et que j'ai utilisée maintes fois avec le même bonheur.
Le patient est assis sur une table en position basse, jambes pendantes, détendu. Le médecin est debout derrière et fait corps avec lui. Les coudes passent devant le scapulum du patient et les mains viennent empaumer l'angle de la mandibule
La technique consiste en une mise en tension douce vers le haut, que l’on maintient. A ce moment, on demande au patient d'inspirer lentement. Ceci induit une mobilisation de la tête vers le haut (fig. 8). Tout en maintenant cette nouvelle barrière musculaire, on demande un expirium. Ceci amène une traction douce sur le rachis cervical par abaissement du scapulum lors de la phase expiratoire associée à la détente musculaire nécessairement associée à l'expiration (fig. 9). Cette manœuvre sera répétée trois fois.

Figure 8 : Technique de Schwarz. Barrière musculaire. Inspiration, regard vers le haut.	Figure 9 : Technique de Schwarz. Expiration., regard vers le bas.

Il faut s'assurer que la prise manuelle soit confortable pour le patient et éviter d'obturer les oreilles. Une très discrète pulsion vers le haut peut accompagner le dernier expirium. Ceci n'est pas obligatoire, mais aura pour effet d'apporter une petite décoaptation des condyles occipitaux sur les surfaces articulaires de l'atlas. Ceci est expliqué par la laxité de la membrane occipito-aloïdienne.

Technique personnelle
Comme la technique précédente, contrairement au traitement du grand oblique, cette manoeuvre n'est pas spécifique. Elle s'adresse à l'ensemble des muscles sous-occipitaux. Sa douceur et son efficacité la rendent très utile dans les pathologies spondylogènes supérieures chez les patients âgés. Nous utiliserons, comme dans les autres techniques, la relaxation post isométrique.
Dans un premier temps, on vérifie quel est le sens de la rotation C1-C2 qui est limité. Ceci permet également de tester le patient lors de la mobilisation élective du rachis cervical supérieur.
Le patient est en décubitus dorsal, détendu, les yeux ouverts. Le médecin est debout à sa tête. Prenons l’exemple d’une limitation de la rotation droite de C1 sur C2 (fig. 10).

Figure 10 : Testing de la mobilité de C1 sur C2 (rotation). Verrouillage du rachis cervical inférieur.

La main droite empaume l'occipital droit et imprime doucement une flexion totale du rachis cervical afin d'éliminer toute mobilité segmentaire en dessous de C2. La main gauche est appliquée sur la région occipito-temporale gauche du patient. Le pouce est posé sur la branche horizontale de la mandibule. Ainsi pourrons-nous conduire la rotation droite de la tête c'est-à-dire épuiser la rotation droite de C1 sur C2 (30° maximum). En cas de dysfonction, la rotation est généralement diminuée de moitié et en fin de course, et le patient signale une gêne.
Le médecin accompagne la recherche de la barrière musculaire en rotation droite avec son corps afin de rendre sa main "innocente". Ceci est effectué passivement, en demandant au malade de laisser aller (fig. 11). La barrière musculaire atteinte, on demande au patient d'effectuer une rotation gauche active, isométrique (contre la main gauche qui est fixe !) Pousser pendant six secondes (fig. 12).

Figure 11 : Technique personnelle. Barrière musculaire.	Figure 12 : Rotation droite isométrique, regard à droite.	Figure 13 : Etirement post isométrique.

Après un repos bref d'une seconde, rotation passive droite à la recherche de la nouvelle barrière pendant 10 à 12 secondes. Ceci correspond à l'étirement passif du complexe musculaire. L'amplitude de la rotation augmentant, ne pas oublier d'augmenter la flexion du rachis cervical afin de ne pas changer de niveau articulaire et bien rester en C1-C2 (fig. 13). Cette manœuvre sera répétée trois fois. Après le dernier étirement, on revient doucement en position neutre.

Pour beaucoup de patients, une seule séance a suffi, car la question reste usuellement posée par nos confrères. J'insiste beaucoup sur la main gauche qui doit être ferme et douce et qui doit éviter de martyriser la mâchoire et de boucher les oreilles. Toutes ces manœuvres nécessitent un bon jeu corporel du médecin. On manipule avec son corps, non avec les mains.

Nous utiliserons encore la relaxation post isométrique.

a) Traitement de C1 sur C2
Supposons que l'examen segmentaire de l'articulation C1-C2 révèle une dysfonction avec une douleur en rotation droite de C1 sur C2. Il s'agira d'appliquer une contrainte thérapeutique en rotation gauche de C1. Nous utiliserons également la respiration et le regard afin de potentialiser notre action.
Le patient est en décubitus dorsal, détendu, les yeux ouverts. Le médecin est assis à la tête du patient. Sa main droite empaume la région occipitale gauche du patient. Le médius, par P3, recherche le contact du processus transverse gauche de C1 (fig. 14).

Figure 14 : Traitement de C1 sur C2. Contraction active. Poussée vers le bas, regard vers les pieds.	Figure 15 : Traitement de C1 sur C2. Poussée du médius droit, regard vers le haut.

Sa main gauche est en contact sur la région occipito-temporale gauche, la tête en position neutre.
La technique consiste d’abord à rechercher la barrière musculaire par une pression douce et continue du médius gauche sur la transverse droite de C1. Puis on demande au patient une inspiration lente de six secondes, de regarder vers le bas, et de pousser avec sa vertèbre sur le doigt du médecin, vers la table. Le contact du doigt guide le mouvement du patient qui comprend très vite comment pousser. Il faut aussi quantifier la force de cette poussée, les patients s'avérant fréquemment "enthousiastes". Ceci induit une contraction active des muscles sous occipitaux et "pousse" le processus transverse de C1 contre le doigt du médecin.
Expiration et regard vers le haut. Le médius profite de la détente musculaire pour repousser la transverse vers le haut. Ceci entraîne une rotation gauche de C1 (fig. 15).

Nous sommes en isométrique, ce qui implique un maintien constant de la nouvelle barrière musculaire. La manœuvre est répétée trois fois. Cette technique est très douce et fort appréciée des malades.

b) Traitement de C0 sur C1.
Le principe reste le même, mais nous mobiliserons l'occipital sur C1. Nous effectuerons une mobilisation médiane, sans favoriser un côté. Le patient est installé comme dans la technique précédente, le médecin aussi. Les mains gauche et droite empaument l'occipital, les médius au contact de la ligne occipitale. On recherche de la barrière musculaire, par pression douce des deux médius sur l'occipital (fig. 16).

Figure 16 : Mobilisation de C0 sur C1.

Lorsqu’elle est atteinte, on demande au patient de pousser l'occipital sur les doigts du médecin, vers la table, en regardant vers le haut, sans bouger la tête et en inspirant lentement pendant six secondes (fig. 17). A ce moment, expiration, regarder vers le bas, sans bouger la tête. Le médecin repousse doucement l'occipital vers le haut, pendant 12 secondes (fig. 18).

Figure 17 : Traitement de C0 sur C1. Contraction isométrique, regard vers le haut.	Figure 18 : Traitement de C0 sur C1. Etirement post isométrique, regard vers le bas.

Nous aurons ainsi réalisé une mobilisation élective de C0 (occipital) sur C1 (atlas). Les précautions sont les mêmes que pour la technique précédente.

Ces techniques sont très douces et permettent de traiter les patients sans prendre de risques. Elles suffisent souvent, mais peuvent précéder une technique articulaire quand celle-ci est jugée nécessaire par le médecin. Elles facilitent toujours le traitement articulaire proprement dit.