Cahiers du Collège de Médecine, 1968;9:1029-36 Bases physiopathologiqes des traitements par manipulations vertébrales R Maigne

 

La manipulation est une mobilisation passive forcée qui tend à porter les éléments d'une articulation ou d'un ensemble d'articulations au-delà de leur jeu habituel, jusqu'à la limite de leur jeu anatomique possible. Elle consiste, au niveau du rachis, lorsque l'état de celui-ci le permet et le nécessite, à exécuter des mouvements de rotation, de latéroflexion, de flexion ou d'extension, isolés ou combinés, sur le segment vertébral choisi. Ces mouvements sont donc des exagérations des mouvements physiologiques segmentaires de la colonne.

 

Nous avons montré que la manipulation doit s'effectuer en deux temps distincts :

• Une « mise en tension » progressive et lente du segment jusqu'à la limite possible permise par la résistance des éléments périarticulaires et surtout musculaires (figure 1).
   
• Ce point étant atteint et maintenu, il est fait une brusque exagération du mouvement, très limitée dans sa course et qui doit être évidemment très contrôlée. Ce dernier temps de la manipulation s'accompagne d'un bruit de craquement analogue à celui que l'on obtient par traction brusque sur les doigts par exemple. Cela signifie que la résistance tonique à l'étirement des éléments périarticulaires a été, un court instant, dépassée et non pas, comme le pensent les patients et même certains opérateurs, que quelque chose s'est remis en place.

 

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Fig. 1 : Ce schéma montre les différences qu'il y a entre un mouvement actif, un mouvement passif et une manipulation. La manipulation s'exécute à partir de la «mise en tension ». Ce point correspond à la limite extrême du mouvement passif. Le mouvement manipulatif doit être très mesuré, mais suffisamment puissant pour vaincre la résistance tonique des éléments périarticulaires. Trop puissant ou trop important, il va dépasser la limite anatomique possible et créer une entorse ou une subluxation.

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Cette manœuvre, malgré les apparences, ne doit jamais être violente et en aucun cas douloureuse. Elle va avoir trois effets possibles :

• Restaurer une mobilité normale dans une articulation enraidie, comme le feraient, avec moins d'efficacité, des mobilisations passives classiques, lorsque l'articulation considérée a perdu un peu de son jeu articulaire sans pour autant présenter de dérangement mécanique.
   
• Remédier à un éventuel dérangement mécanique réversible, par exemple libérer un blocage méniscal du genou.
   
• Provoquer par l'étirement brusque sur les muscles et sur des éléments aussi innervés que la capsule articulaire, les ligaments et les éléments tendineux, une action réflexe et vasomotrice et une détente musculaire.

Pour comprendre l'action favorable des manipulations dans certaines douleurs d'origine rachidienne, il paraît indispensable de connaître le mécanisme de celles-ci. Or, il faut bien avouer notre ignorance devant le mécanisme physiopathologique du torticolis, de la dorsalgie, de la lombalgie et de la coccygodynie, pour ne citer que quelques exemples qui sont pourtant des affections de grande banalité. Même la sciatique discale, qui est la mieux connue des affections mécaniques courantes du rachis, comporte encore beaucoup d'éléments obscurs. Et cependant, les progrès de la physiopathologie vertébrale nous font mieux connaître les structures vertébrales susceptibles de « dérangement », de «lésions mécaniques » et les douleurs qui peuvent y être liées.

 

 

A) Anatomie

 

 

Il est commode, comme le fait Junghanns, de considérer que la colonne vertébrale est constituée d'un ensemble de « segments mobiles » dont la somme représente la mobilité totale du rachis. Il appelle «segment mobile » ce qui est compris entre deux vertèbres adjacentes, c'est-à-dire d'une part le disque en avant, les articulations postérieures en arrière et d'autre part les moyens d'union et de soutien : ligament commun antérieur, ligament commun postérieur, ligament jaune, ligament interépineux et surépineux. Il faut ajouter à ces éléments les muscles qui font mouvoir et les nerfs qui les commandent (figure 2).

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• Lorsqu'on introduit un mouvement de flexion dans ce segment rachidien, il se produit un glissement léger du noyau en arrière, les bords antérieurs des plateaux se rapprochent, les bords postérieurs s'écartent, les articulations postérieures divergent, tandis que les ligaments interépineux se trouvent tendus et limitent le mouvement. Il en va de même des muscles extenseurs du segment, qui sont eux aussi soumis à l'étirement.
   
• Lorsqu'on introduit un mouvement d'extension, c'est l'inverse qui se passe : le noyau glisse légèrement en avant, les plateaux s'écartent à leur partie antérieure tandis que les épineuses se rapprochent et viennent au contact.
   
• Les mouvements de torsion dont l'amplitude est très variable, selon les différents étages du rachis, en fonction de la forme et de l'orientation des articulaires postérieures, sont très fréquemment associés aux mouvements de latéroflexion et même bien souvent ne sont possibles que combinés avec ceux-ci. Lorsqu'on pratique un mouvement de manipulation dans l'une de ces directions, on amène le segment mobile le plus sollicité à la limite de son jeu anatomique possible, en faisant jouer les éléments articulaires au maximum et en étirant également au maximum les muscles antagonistes du mouvement.

 

Ceci nous amène à étudier en détail les différents éléments du "segment mobile", à considérer les différents dérangements mécaniques dont il peut être atteint et les douleurs dont ils peuvent être responsables et l'action possible du mouvement manipulatif sur eux. Confrontées avec les observations que nous pouvons faire dans la pratique des traitements par manipulations, ces données nous permettront de mieux comprendre leurs bases physiopathologiques:

 

 

1) Le disque intervertébral

 

Le disque est composé de deux parties, l'une périphérique : l'anneau fibreux (annulus fibrosus), l'autre centrale le noyau gélatineux (nucleus pulposus).

• L'anneau fibreux

Il est formé de lamelles fibro-cartilagineuses concentriques. Les fibres de chaque lamelle sont obliques et d'obliquité inverse d'une lamelle à l'autre. Cet entrecroisement permet une meilleure résistance dans les mouvements de torsion. Cet anneau s'insère sur le corps vertébral. Les fibres qui s'insèrent sur le bourrelet marginal, que l'on appelle fibres de Sharpey, sont particulièrement résistantes. Le point le plus faible de l'anneau fibreux se situe au niveau de sa partie postérieure. Il est extensible et absorbe élastiquement les forces de pression qui lui sont transmises par le noyau central, tout en maintenant solidement les vertèbres au contact.

• Le noyau central ou nucleus pulposus

C'est un noyau gélatineux qui siège un peu en arrière du milieu du disque, à l'union des 2/3 antérieurs et du 1/3 postérieur. Ce noyau est déformable et incompressible. Il se comporte comme une poche d'eau gardant le même volume total, servant de ronde aux mouvements intervertébraux, et transmettant intégralement les pressions qu'il reçoit à l'anneau fibreux.

 

Il présente en outre une tension interne qui lui est propre (Hirschberg, Schrader). Le degré de cette tension interne, comme d'ailleurs son élasticité, sont directement liés à sa teneur en eau. Très riche en eau chez le nouveau-né : 88 %, le noyau se déshydrate progressivement : 80 % à 14 ans, 70 % à 70 ans. L'anneau fibreux se déshydrate relativement moins : 79 % à la naissance : 70 % chez le vieillard (Keyen, Compere et Puschert).

 

Le disque n'est pas vascularisé chez l'adulte. Sa nutrition est assurée par ses propriétés osmotiques au travers des plaques cartilagineuses dit corps vertébral. Aussi le gonflement correct du disque dépend de la perméabilité des plateaux cartilagineux et du pouvoir osmotique du noyau. Une altération dans le facteur d'imbibition amène, comme l'ont montré Henry et Mitchell, une instabilité intervertébrale.

 

L'innervation du disque n'est pas très bien connue. Il est certain que le noyau n'est pas innervé, non plus que les fibres profondes de l'annulus, mais il semble cependant à la plupart des auteurs que le nerf sinuvertébral, qui innerve le ligament longitudinal postérieur, innerve aussi les fibres périphériques de l'annulus, tour au moins dans sa partie postérieure.

 

 

2) les articulations postérieures

 

Leur forme et leur orientation varient selon les différents étages du rachis. Les techniques manipulatives doivent tenir compte de ces orientations. Elles déterminent l'amplitude et la direction des mouvements de chaque segment intervertébral.

 

Elles sont maintenues par une capsule articulaire dense, assez élastique, qui les recouvre comme une coiffe. Cette capsule, selon certains auteurs allemands, peut donner naissance à des petits ménisques semi-lunaires qui pénètrent dans l'espace articulaire ; comblé de coussinets adipeux (Schmnicke et Santo, Emminger et Zuchswerdt). Les recherches que nous avons faites sur une série de 12 rachis lombaires frais ne nous ont pas permis de mettre en évidence ces ménisques, sauf dans une articulation où une formation correspondait à cette description. Peut-être s'agit-il d'une faute technique de notre part. Mais J.-P. Toussaint et P. Falbeck, qui les ont recherchés au niveau du rachis cervical, n'ont pas été plus heureux que nous.

 

Dans le travail de thèse que nous avons suggéré à Freudenberg et que celui-ci réalisa sous la direction de C. Gillot, il montra l'existence de fréquentes anomalies des surfaces articulaires des articulations lombo-sacrées et tout particulièrement l'existence de crêtes transversales transformant parfois la surface une surface à facettes. Dans ces cas, reproduisant sur pièce anatomique un mouvement de flexion antérieure, Freudenberg a pu constater que si l'on ajoute un certain degré de latéroflexion et de rotation, la flexion s'exécute avec un ressaut et même parfois le mouvement se bloque au moment du retour à la position normale. C'est peut-être l'explication de certains «blocages» ou accrochages lombaires qui rompent le déroulement harmonieux du mouvement et provoquent un retentissement douloureux sur les structures articulaires discales et musculaires.

 

La capsule de ces articulations est l'élément le plus innervé de toute la colonne vertébrale (Luschka, Tondury). Cette riche innervation correspond à la nécessité de permettre à l'appareil de soutien proximal et distal de s'adapter aux nombreuses variations de tension auxquelles la capsule est continuellement exposée (Alois, Brügger). Cela explique pourquoi des dérangements mineurs de ces articulations peuvent avoir un retentissement douloureux marqué.

 

 

3) Le système ligamentaire et musculaire

 

a) Les ligaments

• Le ligament longitudinal antérieur forme un long réseau fibreux allant du tubercule antérieur de l'atlas au sacrum Il ne s'insère pas sur le listel et passe en pont sur la partie antérieure du disque. Il est très résistant, généralement respecté dans les tassements vertébraux.
   
• Le ligament longitudinal postérieur au contraire du ligament antérieur s'insère sur le disque au niveau duquel il s'élargit, tandis qu'il se rétrécit au niveau du corps vertébral. Il renforce le disque en arrière.
   
• Le ligament interépineux, qui relie les apophyses épineuses entre elles, est très important dans la stabilité du rachis. Il est renforcé, surtout au niveau du rachis dorsal et lombaire, par le ligament surépineux.

 

b) Les muscles

 

Ils sont l'élément moteur du segment mobile, qu'il s'agisse des muscles paravertébraux aux faisceaux courts, à action directe, ou des muscles longs, agissant à distance. Le bon fonctionnement du segment mobile exige une parfaite synergie des différents muscles. Un mouvement non prévu, mai estimé, peut amener une mauvaise répartition des forces sur le joint intervertébral ; certains éléments de ce joint, étant donné l'importance des bras de leviers, ont alors à subit une traction ou une pression considérable, dépassant leur capacité dé résistance. C'est cette bonne synchronisation musculaire que l'on doit rechercher, lors de la rééducation gymnique du rachis, encore plus que l'augmentation de la force de tel ou tel groupe musculaire.

 

 

4) Le trou de conjugaison

 

C'est plus un petit canal qu'un trou. Il est formé par la superposition de deux pédicules voisins ; il est limité en arrière par les apophyses articulaires postérieures, en avant par la partie postéro-latérale des disques et des corps vertébraux. Ce canal est tapissé par un faisceau fibreux, intimement lié aux lamelles de l'annulus et à la capsule des articulations postérieures. Macroscopiquement, la racine antérieure (motrice) et postérieure (sensitive) fusionnent dans le canal, mais microscopiquement, elles sont encore séparées à la sortie du trou de conjugaison. La racine postérieure présente le renflement du ganglion rachidien. Le nerf sinu-vertébral, qui porte le nom de Luschka qui l'a le premier décrit (1850) (ramus meningeus nervi spinalis), semble jouer un rôle très important dans la pathologie douloureuse du rachis. Hovelacque, puis Lazorthes ainsi que Kimmy lui consacrèrent d'importants travaux. Ce nerf est formé par la jonction de deux racines, l'une spinale, l'autre sympathique. Il naît de la racine en dehors du canal de conjugaison, puis y pénètre selon un trajet récurrent. Le paquet vasculaire est fait d'un volumineux plexus veineux et d'une petite artère radiculaire. C'est l'irritation ou la compression des éléments de ce canal par les différents dérangements du joint intervertébral qui est responsable de nombreux désordres douloureux, d'origine rachidienne.

 

 

B) Douleurs qui peuvent être liées aux différents éléments du segment mobile

 

 

 

1) Généralités

 

Ayant étudié la sensibilité des différentes structures anatomiques vertébrales à l'étage lombaire et à l'étage cervical chez des patients conscients, sous anesthésie locale, Wiberg donne les conclusions suivantes pour le rachis lombaire :

• La pression sur le ligament jaune n'est pas douloureuse, sauf si la pression trop forte se transmet au disque adjacent.
   
• La pression sur la surface postérieure du disque et du ligament postérieur provoque une douleur lombo-sacrée dans tous les cas. C'est une douleur profonde latéralisée du côté de l'excitation.
   
• La pression directe sur la racine nerveuse provoque une vive douleur dans le territoire du dermatome correspondant.
   
• Après anesthésie de la racine, il est toujours possible de produite la douleur par pression sur le disque.

 

Cloward, reprenant les expériences de Wiberg, parvient aux mêmes conclusions et obtient, par excitation des fibres superficielles de l'hémidisque lombaire, des douleurs irradiant à la région sacro-iliaque, à la hanche, à la fesse du même côté et conclut que ces douleurs sont le fait du nerf sinu-vertébral qui innerve les fibres périphériques du disque et des ligaments qui l'entourent. Il différencie cette douleur « discogène » de la douleur

«neurogène»  de la racine rachidienne. Dans les discographies, si le disque est normal, une quantité de 0,2 à 0,3 ml de liquide opaque ne provoque, dit-il, aucune douleur ; mais si les fibres de l'annulus sont déchirées, permettant à la solution opaque injectée sous pression de gagner la périphérie du disque, la douleur existe.

Sa1ocalisation, son caractère et son intensité dépendront de la situation et de l'étendue de la déchirure discale.

Cette opinion est controversée. Pratiquant 148 discographies sur 50 jeunes volontaires indemnes de douleurs

vertébrales,  Earl P. Hott a pu montrer que l'injection intradiscale de liquide de contraste était régulièrement

douloureuse et n'était pas liée à une déchirure éventuelle de l'annulus.

 

Il n'en reste pas moins que tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître que la piqûre de la superficie du disque par l'aiguille de discographie, ou toute autre excitation mécanique ou électrique, provoque des douleurs régionales. Il est intéressant de noter qu'au niveau du rachis cervical où l'expérience est plus facile, on a pu noter que ces douleurs projetées étaient différentes s'il s'agit de la partie antéro-latérale de l'annulus ou de la partie postéro-latérale (Cloward, Herbert) :

• La pression sur la partie superficielle du disque dans sa partie postérieure et postéro-latérale produit une douleur, même lorsque la racine nerveuse est anesthésiée. Cette douleur est latéralisée. du côté excité et se projette régionalement : épaule, haut du bras (Falcone, Mac George, Berg, 1949 ; Wilberg, 1949 ; Cloward, 1952).
   
• Au contraire, la pression de la partie antéro-latérale des disques cervicaux provoque une douleur musculaire interscapulaire analogue à celle obtenue en irritant la racine motrice (Cloward, 1960 ; Fryckholin). Pour ces auteurs, cette douleur serait musculaire.

 

 

 

2) Douleurs provenant de la souffrance des articulations postérieures

 

Ayant excité la capsule des articulations postérieures au cours d'interventions pratiquées sous anesthésie locale, Taillard a pu provoquer des douleurs irradiées qui présentaient une topographie, pseudo-radiculaire. Les irradiations sont retrouvées par l'irritation que provoque une aiguille d'injection au niveau de ce massif articulaire postérieur. Et, comme certains auteurs (Brügger), nous avons vu disparaître des douleurs irradiées après injection de novocaine ou d'hydrocortisone au niveau d'une articulation postérieure. L'irradiation est fréquemment lombo-fessière pour le rachis lombaire moyen et vers la crête iliaque et la face postérieure de la fesse et de la cuisse pour les articulations postérieures du rachis lombaire inférieur.

 

 

3) Douleurs provenant de la souffrance du ligament interépineux

 

Kellgren, en injectant quelques gouttes de sérum salé hypertonique à 6 p. cent dans les ligaments interépineux, la peau étant anesthésiée, a pu provoquer des douleurs locales et à distance. La topographie de ces douleurs est à peu près superposable à celle des racines rachidiennes correspondantes avec cependant quelques différences au niveau des membres. L'infiltration du ligament L1, par exemple, provoque une douleur dans un territoire qui est celui de la racine L1. Mais cette douleur ressemble aussi à celle de la colique néphrétique et s'accompagne d'une rétraction du testicule et d'une contracture douloureuse de la partie inférieure de la paroi abdominale. Or, selon Kellgren et Lewis, la douleur est indépendante du mode de stimulation.

 

Il est donc tour à fait logique de penser qu'un ligament intervertébral, soumis à une irritation mécanique, tiraillement par exemple, puisse déterminer une douleur locale et à distance, selon une topographie voisine de celle de la racine rachidienne correspondante sans que cette racine soit directement touchée. Si la douleur interépineuse est liée à un « dérangement intervertébral » que la manipulation peut faire cesser, elle peut ainsi, normalisant la fonction articulaire, soulager la souffrance de ce ligament et faire disparaître les douleurs qui y sont liées. On trouve fréquemment en clinique une souffrance du ligament interépineux dans les séquelles de hernie discale. Le soulagement, temporaire mais franc, qu'apporte sa novocaïnisation met alors en évidence sa fréquente responsabilité dans la lombalgie résiduelle.

 

 

C) Les lésions mécaniques possibles du segment mobile

 

 

Elles consistent, dans le cadre de celles qui nous intéressent en thérapeutique manuelle, c'est-à-dire de celles qui sont mineures et réversibles, en enraidissements segmentaires et en dérangements mécaniques mineurs auxquels il faut sans doute ajouter des dérangements purement fonctionnels sans lésion anatomique.

 

 

1) Les enraidissements vertébraux segmentaires

 

 

Par manque d'exercice, par microtraumarismes répétés, par troubles statiques ou mauvaises positions de travail, certains segments vertébraux perdent leur mobilité normale. Mais cette perte de mobilité est aussi la conséquence normale du vieillissement du disque : le nucleus se déshydrate, ses structures se détériorent, ce qui entraîne l'ostéophytose vertébrale et favorise l'arthrose articulaire postérieure.

 

 

On connaît les effets favorables de la mobilisation passive sur les articulations des membres atteints d'arthrose, lorsque celle-ci n'est pas trop importante et en dehors des poussées inflammatoires. L'utilité d'une telle action se révèle surtout sur les phénomènes périarticulaires qui accompagnent très régulièrement les lésions dégénératives d'arthrose vertébrale. Cette action de la manipulation n'est pas tellement différente de celle qu'on obtiendrait par une mobilisation passive normale. Mais la mécanique vertébrale est telle que lorsqu'un segment de la colonne se trouve atteint c'est évidemment lui qui aura le moins tendance à être mobilisé lorsqu'on imposera un mouvement passif global à la région considérée. Celui-ci portera sur les segments sus et sous-jacents, plus mobiles, et pas ou peu sur celui que l'on désire atteindre. Seule la mobilisation très élective et poussée que permet lamanipulation permet de faire porter le mouvement sur l'étage voulu. C'est ainsi qu'il est courant de voir un sujet qui depuis des mois ne peut tourner le cou pour faire une marche arrière, être immédiatement libéré par une manipulation bien adaptée. Il est souvent très utile, avant d'entreprendre une gymnastique rééducative du rachis, d'assouplir les zones raides par quelques séances de manipulations progressives.

 

 

2) Les dérangements mécaniques mineurs

 

Lorsque la manipulation soulage un sujet qui s'est créé une douleur vertébrale par effort ou faux mouvement, il est commode, comme hypothèse de travail, de considérer qu'elle a remédié à un dérangement réversible. Les premiers manipulateurs attribuaient leurs succès thérapeutiques à la remise en ordre de « subluxations vertébrales ». La meilleure connaissance de la pathologie vertébrale et les progrès de la radiologie ont montré l'inexactitude d'une celle conception. Par contre, l'étude de la pathologie discale a fait entrevoir l'espoir d'une explication rationnelle de l'action des manipulations. Nous verrons que, malheureusement, elle n'apporte pas encore toutes les clartés souhaitées.

Quels sont donc les dérangements mécaniques susceptibles de survenir au sein du segment mobile ?

 

a) Au niveau du disque

• Le blocage intradiscal
  Le degré le plus léger de dérangement discal est rendu possible par une déchirure incomplète de l'anneau fibreux. Au cours d'un mouvement et surtout au cours d'un effort tronc fléchi, un fragment du nucleus peut s'incarcérer dans cette fissure de l'anneau déchiré. Le bombement que cela occasionne sur la partie postérieure du disque et sur le ligament commun postérieur - et peut-être, par leur intermédiaire, contre la dure-mère - est douloureux car ces éléments sont très innervés. Il est communément admis que ce blocage intradiscal peut provoquer le lumbago aigu ou être responsable de la plupart des lombalgies chroniques (De Sèze). Même si ce blocage intradiscal postérieur ne provoque pas directement de phénomènes douloureux, il fait bailler en arrière l'espace intervertébral et surtout crée un dysfonctionnement du segment mobile en modifiant le centre du mouvement et les bras de levier qui jouent sur les autres éléments : articulaires postérieurs et ligament interépineux notamment. On peut donc créer d'une manière indirecte une douleur due à la souffrance d'un de ces éléments.
   
• La hernie discale
  A un degré de plus, c'est la hernie discale. Le noyau gélatineux fait irruption à travers l'anneau fibreux rompu. Il vient alors comprimer la racine nerveuse en regard de laquelle il vient généralement faire hernie. Cette hernie discale s'accompagne d'une forte réaction congestive locale qui est responsable d'une part des symptômes. On sait que la hernie du disque L5-Sl comprime la racine S1, tandis que celle du disque L4-L5 comprime la racine L5. Mais une grosse hernie peut comprimer deux racines ou même à l'étage lombaire les racines de la queue de cheval.

b) Au niveau des articulations postérieures

 

De nombreux auteurs ont attiré l'attention sur le rôle de ces articulations dans la pathologie douloureuse des rachis (Guntz, Keller, Putti, Brochet, Hadley, Harris et Mac Nab, Taillard, Vilaresca et Barcelo, Lazorthes, etc.). Pour certains (Junghanns) il peut se produire un blocage d'une de ces articulations par coincement de franges graisseuses ou de villosités articulaires. Emminger, Zuchswerdt pensent que les petits ménisques interapophysaires qu'ils ont décrits peuvent se plisser, se déchirer. Mais nous avons vu que leur existence ne peut être tenue pour certaine, ou tout au moins pour constante. Nous ajouterons au niveau de la région lombaire tout au moins les blocages que permettent certaines anomalies des articulaires postérieures que nous avons signalées plus haut. Tout cela implique une souffrance aiguë de cette petite articulation surtout si les autres éléments du joint intervertébral conservent leur mobilité ; chaque mouvement retentit alors douloureusement sur l'articulation lésée, d'autant que la capsule de ces articulations est l'organe le plus innervé du rachis (Tondury, Lazorthes). Il y a certainement là une explication à de nombreuses douleurs vertébrales provoquées par des faux mouvements et dans lesquelles le rôle du disque ne peut être invoqué sans quelques réticences.

 

D'ailleurs en dehors même de l'existence des lésions anatomiques on peut évoquer des phénomènes d'entorse de ces articulations. C'est bien l'opinion de G. Lazorthes qui écrit : « Les algies rachidiennes et paravertébrales relèvent généralement de conflits disco- ou arthro-radiculaires. Mais certaines constatations cliniques et certains résultats thérapeutiques démontrent que cette hypothèse ne peut pas expliquer toutes les algies vertébro-radiculaires ». Il montre que la branche postérieure des nerfs rachidiens est solidaire de l'arc vertébral postérieur. Elle se distribue aux articulations interapophysaires, aux lames vertébrales et aux muscles du dos, du vertex au coccyx... La richesse de l'innervation apophysaire vertébrale fait présumer que la douleur prend le plus souvent origine au niveau des articulations postérieures... « L'œdème, les atteintes capsulo-ligamentaires, l'hématome périarticulaire, sont autant de facteurs d'irritation de la branche postérieure plaquée contre l'articulation ».

 

 

D) Actions de la manipulation

 

 

Il nous faut l'envisager :

- dans le blocage intradiscal,

- dans la hernie discale,

- dans les « blocages » des articulations postérieures,

- sur la contracture paravertébrale.

 

 

1) Dans le blocage intradiscal

 

La manipulation constitue un traitement souvent remarquable du lumbago aigu traumatique qui est instantanément soulagé ou très amélioré ; elle agit par réintégration totale ou partielle du fragment incarcéré vers le centre du disque (de Sèze).

Dans le cas où ce blocage intradiscal crée un dysfonctionnement au sein du segment mobile, la manipulation peut éventuellement y remédier.

 

 

2) Dans la hernie discale

 

Il est fréquent de voir des sciatiques discales typiques améliorées très franchement après une manipulation et complètement soulagées an bout de 3 ou 4 séances. Le caractère souvent immédiat du résultat obtenu, aussi bien sur les signes objectifs que sur les signes subjectifs, est remarquable.

Certains ont d'ailleurs nié l'action heureuse possible des manipulations dans les cas de sciatiques discales authentiques. Or nous ne comptons pas les sciatiques discales, confirmées par un examen au Méthiodal®, qui ont pu être très bien soulagées par manipulations et d'une manière durable.

Il paraît évident que la manipulation soulage cette sciatique parce qu'elle fait cesser le conflit disco-radiculaire responsable. Trois hypothèses peuvent alors être avancés pour cette action mécanique sur le disque : la manipulation a fait réintégrer à la hernie la cavité centrale du disque ou elle l'a entraînée en une zone silencieuse ou, enfin, elle a extériorisé encore plus le fragment hernié qui devient ainsi un corps étranger, mobile dans l'espace épidural et voué à la résorption. Examinons chacune d'entre elles :

• Réintégration de la hernie
  On a décrit des hernies discales réductibles, « intermittent prolapse disk », ou « concealed ruptured disk » (Falkoner, Mac George et Berg, Dandy) ; dans ces cas, la sortie du noyau gélatineux ne surviendrait que dans les mouvements d'hyperextension du rachis ou lorsqu'une forte surcharge est appliquée. Il semble cependant douteux qu'une hernie discale de quelque importance puisse réintégrer la cavité discale car « la pâte dentifrice rentre difficilement dans le tube » (Bang). Et si elle rentre, on peut se demander pourquoi elle s'y maintiendrait. Enfin cela est en contradiction avec la non-modification de l'image myélographique après manipulation. Si de rares cas ont été publiés dans lesquels l'examen au Méthiodal® montrait, après soulagement obtenu par manipulation, une franche diminution de l'encoche discale, l'inverse est beaucoup plus fréquent. Dans un de nos cas récent, un examen au Méthiodal® fut refait en dehors de nous, après un traitement manipulatif qui avait soulagé complètement le malade. Il ne montrait aucune modification de l'encoche discale par rapport à celui qui avait été fait avant. Revu après plusieurs mois, ce patient restait complètement soulagé. Une récente publication de Christman, Mittnacht et Snook confirme cette observation. Chez 39 malades traités par manipulations pour des sciatiques discales, ayant toutes eu un examen préalable au Méthiodal®, ils ne trouvèrent aucune modification des images myélographiques faites avant et après traitement, même lorsque celles-ci étaient très positives et que le bon résultat se maintenait au bout de trois ans et plus après le traitement manipulatif.

• Entraînement du fragment discal dans une zone silencieuse
  Il est une deuxième hypothèse : la suppression. du conflit par entraînement du fragment discal dans une zone silencieuse. C'est celle qu'avait formulée J-A Lièvre. Elle serait une justification du mouvement thérapeutique que nous faisons en utilisant la règle de la non-douleur qui rend à supprimer le contact disque rachis.

• Section de la hernie
  Dans les premières périodes où l'on parlait de manipulations, Thurel avait émis l'hypothèse que des mouvements brusques pouvaient décapiter une hernie et amener une section quasi chirurgicale de celle-ci, entraînant de ce fait la guérison au prix d'une vive douleur. Un tel mécanisme est impossible à vérifier. Mais il faut noter que les manipulations, telles que nous les pratiquons, ne créent pas de « vive douleur » puisque notre principe vise précisément à les faire dans le sens ou elles ne sont pas douloureuses et les cas de myélographies que nous venons de citer s'inscrivent en faux contre cette hypothèse qui, si elle est vraie, n'est sûrement pas le mode d'action habituel.

• Autre hypothèse
  Dans les trois hypothèses précédentes, nous sommes partis de l'idée que la manipulation modifiait le rapport hernie-racine, en modifiant la position de la hernie. Nous avons d'ailleurs vu que, compte tenu des contrôles myélographiques, cette modification, si elle existe, ne petit être qu'extrêmement minime. On peut alors se demander comment un si léger déplacement favorable de la hernie pourrait se maintenir aussi longtemps.

Comme on le voit, aucune de ces hypothèses d'action mécanique sur le disque n'étant parfaitement satisfaisante, ou est amené à envisager d'autres possibilités. Deux points sont établis : 1- La sciatique est due à la compression de la racine par le disque, tout au moins dans la quasi-totalité des cas et en particulier dans ceux qui nous intéressent ici ; 2- La hernie discale est un phénomène permanent et pratiquement fixe, qui veut sans doute augmenter, mais rarement diminuer et très peu se déplacer.

 

Pour expliquer l'action favorable de la manipulation, il faut donc admettre que la crise est la conséquence - lorsqu'elle est régressive - d'un élément complémentaire réversible sur lequel la manipulation a une action favorable. C'est sur lui qu'agirait la manipulation efficace. Quel peut être cet élément épisodique ? Il est peu vraisemblable que la manipulation agisse directement sur l'inflammation de la racine par le jeu clé réflexes vasomoteurs -, par contre, il paraît plus plausible que l'action de celle-ci se situe an niveau de la contracture musculaire réflexe qui une fois déclenchée provoque, aggrave et verrouille le conflit. En effet, il nous arrive, par des procédés manuels qui ne font faire à la colonne aucun mouvement, mais qui agissent directement sur la contracture paravertébrale, de soulager non seulement des douleurs locales mais aussi des sciatiques discales authentiques.

 

Il parait donc possible que la manipulation agisse directement sur le muscle en contraction. Effet qui peut se surajouter, d'ailleurs, à celui de la suppression temporaire du conflit évoquée plus haut, cette action simultanée permettant une décrue des réactions inflammatoires et une rupture du cercle vicieux qui entretient la contracture. La manipulation, étirement orienté, ferait céder cette contracture comme l'étirement des muscles du mollet fait céder la crampe de ceux-ci.

 

 

3) Dans le blocage articulaire postérieur

 

Comme nous l'avons vu, il semble bien qu'il puisse exister une pathologie de « blocage » dans les articulations interapophysaires postérieures, soit pax coincement de villosités articulaires, de franges graisseuses ou du petit ménisque interapophysaire décrit par les auteurs allemands, ou encore en raison d'irrégularité des surfaces articulaires comme Freudenberg et Gillot l'ont récemment montré. L'action de la manipulation qui en permettrait le déblocage est alors tout à fait logique et compréhensible.

 

 

4) Sur la contracture musculaire

 

Nous avons été amenés, pour expliquer l'action de la manipulation dans les sciatiques discales, à envisager l'effet direct de celle-ci sur la contracture paravertébrale. Or cette contracture aiguë ou subaiguë, importante ou localisée à quelques faisceaux musculaires paravertébraux, est présente non seulement dans les hernies discales, mais aussi dans tous les dérangements mécaniques mineurs qui sont susceptibles de réagir favorablement à la manipulation.

L'examen attentif des gouttières paravertébrales d'un patient qui souffre de douleurs d'origine mécanique, permettra toujours de constater, à la palpation, l'existence d'une contracture, même s'il s'agit seulement de petits cordons musculaires durs, tendus et très sensibles, unilatéraux le plus souvent. Il faut, pour les mettre en

évidence, que le patient soit bien relâché et placé en position adéquate.

 

Lorsqu'un sujet ressent une douleur à la suite d'un mouvement mal coordonné, il déclenche une contracture d'un muscle on d'une partie de muscle. Au niveau d'un membre, il lui est généralement facile d'y remédier par un mouvement spontané mais, au niveau du rachis, cela est impossible et la contracture va persister plus ou moins longtemps formant un cercle vicieux. La manipulation, qui est une traction orientée, peut alors la faire céder comme l'étirement fait céder la crampe, si elle est appliquée selon la direction qui convient.

 

 

E) Conclusion

 

 

L'expérience quotidienne montre que les manipulations vertébrales sont un traitement efficace d'un certain nombre de douleurs vertébrales, mécaniques, traumatiques. microtraumatiques, statiques, posturales, ou même arthrosiques. Si les indications de cette thérapeutique sont maintenant bien connues, le mécanisme d'action de la manipulation pose de nombreux problèmes, d'autant plus que la physiopathologie des affections traitées par elle n'est pas encore bien élucidée. Cependant, la meilleure analyse du geste manipulatif et la meilleure connaissance de la physiopathologie vertébrale permettent une, meilleure interprétation des faits couramment observés.